护理文书书写规范解读培训课件.ppt

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1、,1,1,3,4,护理文书修订的依据,护理文书修订的方法,护理文书修订的背景,护理文书修订的主要内容,主 要 内 容,1134护理文书修订的依据护理文书修订的方法护理文书修订的背, 原卫生部2010年下发了病历书写基本规范（卫医政 发201011号文） 四川省未修改更新，仍是2003年制订的四川省护理文件 书写规范（试行）川卫办发2003155号文发布 各级医疗机构的需要,修订背景,四川省护理文书书写规范, 原卫生部2010年下发了病历书写基本规范（卫医政 发,规范临床护理记录,目 的指导临床护理工作,四川省护理文书书写规范,修订背景,规范临床护理记录目,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫

2、医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办 医政2010125号文）原卫生部2011年医院等级评审标准医疗机构病历管理规定（2013年版）电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号,修订依据,四川省护理文书书写规范,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201, 专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成四川省护理文书书写规范（试行）上报省卫计委 和省护理学会印刷发放,修订方法,四川省护理文书书写规范, 专人负责起草修订方法四川省护理文书书写规范,专家分组情况,四川省护理文书书写规范,专家分组情况四

3、川省护理文书书写规范修订内容组长参与专家规范组,四川省护理文书书写规范,四川省护理文书书写规 范（试行） 护理文书书写要求与格 式 急诊护理文书书写要求 与格式, 重症监护室护理文书书 写要求与格式 手术室护理文书书写要 求与格式 妇产科护理文书书写要求与格式 儿科护理文书书写要求 与格式,修订主要内容,四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规 范（试行）,2003版四川省护理文件书写规范,2003版四川省护理文件书写规范,1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情

4、观察及各项护理活动等的客观资料， 具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵更宽泛，更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求,四川省护理文书书写规范,主要内容,1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对,主要内容2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单）、手术护理记录单。修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。,四川省护理文书书写规范,原卫生部办公厅

5、关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政2010125号文）,主要内容四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构,第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫 办医政2010125号文）,四川省护理文书书写规范,基本要求,第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四川省,基本要求第二条护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历

6、应当符合病历保存的要求。,四川省护理文书书写规范,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文,基本要求四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基,基本要求第三条护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。 修改为：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同色

7、笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文,四川省护理文书书写规范,基本要求,第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通,第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相

8、应护士注明日期并签全 名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。,修改为：护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审 阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写护理文书。,四川省护理文书书写规范,基本要求,第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明,第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理 文书一律使用阿拉伯数

9、字书写日期和时间，采用24小时制 记录。（新增）,四川省护理文书书写规范,基本要求,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办 医政2010125号文）,第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理,第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字。（本条新增）,四川省护理文书书写规范,基本要求,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文,第八条 对需取得患者书面

10、同意方可进行的护理活动应当由,基本要求第九条因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的， 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记， 记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间 和补记时间。,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,基本要求第十条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。（新增）,四川省护理文书书写规范,电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号,基本要求四川省护理文书书写规范电子病历应用管理规范（试行）,基本要求第十一电子病历书写要求（新增）（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同

11、等的 法律效力。“可靠的电子签名”是指符合电子签名法 第十三条有关条件的电子签名。电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号中华人民共和国电子签名法（2015年修正）,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,基本要求第十一电子病历书写要求：（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成 书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应 当显示医务人员姓名及完成时间。,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范, 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历 系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的 操作时间和操作人信息。,基本要求第十一电子病

12、历书写要求：（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权 限和时限。,试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。,四川省护理文书书写规范, 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，,基本要求第十一电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,基本要求第十一电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。,四川省护理文书书写规范,

13、基本要求四川省护理文书书写规范,体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况， 如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、 血压、体重等。修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏,四川省护理文书书写规范,原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知（卫办医政2010125号文）,体温单四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推,（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填 写修改为：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号 均使

14、用正楷字体书写原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政2010125号文） （体温单填写说明）,四川省护理文书书写规范,体温单,与前面的总体书写要求重复,（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术,（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日 或月、日。修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20110101）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01），其余只填写日期

15、。（一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。,四川省护理文书书写规范,体温单,（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天,体温单（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次 日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二 次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用12表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以 上手术以此类推。修改为：住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理

16、文书书写规范,体温单（四）在4042间相应时间格内，用红墨水笔纵 行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡 时间。如“入院于九时三十分”。修改为：4042之间的记录：应当用红色笔纵向 顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单 入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分 手术: 只写“手术”, 转科时间:转入于x时x分 分娩时间：分娩于x时x分 出院时间：出院于x时x分 死亡时间：死亡于x时x分,（由转入科室填写）,四川省护理文书书写规范,体温单 转科时间:转入

17、于x时x分（由转入科室填写）四川省护,体温单2. 体温符号： 口温以蓝“”表示， 腋温以蓝“”表示， 肛温以蓝“”表示。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单3. 体温描记按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4.体温监测频次,新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量 6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。修改为：体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者

18、（体温 39）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体 温39及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测 量3天，患者病情变化，随时测量。,四川省护理文书书写规范,体温单新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病,体温单4. 异常情况处理体温不升体温低于35，在35线处用蓝笔划一蓝点，并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的 温度相连。修改为：体温低于35时，为体温不升，应在35线以下相应时间纵格内填写“ 不升“，与前后体温不相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4. 异常情况处理 物理或药物降温 降

19、温后30分钟后测量的体温以 红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格 内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与 降温前的体温相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4. 异常情况处理外出、请假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单 呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院 时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则 上应补测，如不能补测者，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素 墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人 拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注

20、 明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病 人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 修改为：测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间 栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外出” ；如患者拒测 体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼 吸前后不连线。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4. 异常情况处理人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）体温绘制，在35线处用蓝笔画一蓝点“”，并在蓝点处画 一向下蓝箭头表示（）长度不超过2小格，并与相邻的温度相 连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。,四川省护理文书书写

21、规范,体温单四川省护理文书书写规范,四川省护理文书书写规范体温单脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，相邻的脉搏以红直线 相连。 心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体 温符号外划如：x,四川省护理文书书写规范,体温单脉搏 脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻的心 率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示， 相邻两次心率用红线相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单呼吸 呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行 线上不连线。 呼吸少于10次者，在

22、呼吸线10次处填写实际 次数，并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时，先划呼 吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸 的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如 每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错 记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳 素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单 位。修改为：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等

23、需要观察和记录的内容。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,1.血压 血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录1次。血压用mmHg表示修改为：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者 病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压 应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。,四川省护理文书书写规范,体温单,1.血压四川省护理文书书写规范体温单,体温单2.疼痛（新增）根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方 式：疼痛符号：疼痛评分以红点“”表示，将疼痛 评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用 红线相连。,

24、四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单2.疼痛 疼痛处理后的记录 疼痛处理后评估的分值记录在 护理记录单上，或以红“”表示,画在镇痛处理前 的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分 与疼痛处理前评分相连。原卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 卫办医政发2011161号,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单修订说明：在此次修订时，在体温单上增加了“疼痛” 原因：疼痛已经作为第五生命体征，越来越受到重视很多实施癌痛规范化治疗的医院，在体温单上已经有相应内容,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单修订说明： 在修订时，有专家

25、提出对疼痛评估的适用范围、 评估方法、评估频次是否应做具体说明或规定？国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况 不同，因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时”,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单修订说明：另外考虑到各家医院的信息化程度不一致，因 此对“疼痛处理后评估的分值”的记录也有2中方 式：记录在护理记录单上、或以红“”表示， 画在体温单上均可,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单3.入量液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示， 分别填写于相

26、应栏内。修改为：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应 日期栏内,每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4出量液体出量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示， 分别填写于相应栏内。修改为： 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏 内,每隔24小时填写1次 单位：毫升（ml）,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,5.大便大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便 用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自

27、解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。 修改为：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表 示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“” 表示大便失禁，“”表示人工肛门。,四川省护理文书书写规范,体温单,5.大便四川省护理文书书写规范体温单,四川省护理文书书写规范体温单6体重 体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次， 用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期 间因病情不允许测体重时，分别用“平车

28、”、“卧床”表示。 修改为：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期 间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。 入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,四川省护理文书书写规范,四川省护理文书书写规范体温单7.身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录 单位：厘米（cm）（新增）,四川省护理文书书写规范,四川省护理文书书写规范体温单8. 空格栏 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、 药物过敏、人工冬眠等。 修改为：体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容 和项目，如记录药物过敏、引流量等。 将有过敏史的药

29、物名称填写在入院当天的相应空格栏内。 引流量将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内, 每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。,四川省护理文书书写规范,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。修改为：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,四川省护理文书书写规范,医嘱单,原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知（卫办医政2010125号文）,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长四川省护理文,医嘱书写要求 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后 即失效

30、。长期医嘱由办公室当班护士及时分别转抄于长 期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医 嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。修改为：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。,四川省护理文书书写规范,医嘱单,未再要求转抄,医嘱书写要求四川省护理文书书写规范医嘱单未再要求转抄,医嘱单 临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时 间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时 间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时 间并签名。 修改为：临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临

31、时 医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,四川省护理文书书写规范,原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知（卫办医政2010125号文）,医嘱单四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推,医嘱单 长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小 时以上，医师注明停止时间后即失效。 临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注 明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则 失效。,四川省护理文书书写规范,医嘱单四川省护理文书书写规范,医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，

32、并注明下达时间，应当具体到分钟。（新增） 医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。（新增）,四川省护理文书书写规范,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文,医嘱单四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本, 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师 核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士应当据实补记执行时间并签名 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补记医嘱。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发20

33、1011号文）,四川省护理文书书写规范,医嘱单,由要求护士转为要求医生, 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执, 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红 笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。 修改为： 各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果 记录在该医嘱末端，阳性结果记录为“+”，阴性结 果记录为“-”,四川省护理文书书写规范,医嘱单,未再要求颜色, 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红 笔划“+,四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱处理要求（新增） 计算机医嘱处理要求 转抄医嘱的要求,四川省护理文书书写规范,医嘱单计算机医嘱处理要求 （新增） （

34、1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执 行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方 法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可 保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。,四川省护理文书书写规范,电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号护理学基础第五版,医嘱单四川省护理文书书写规范电子病历应用管理规范（试行）,医嘱单计算机医嘱处理要求 （新增）（2）医嘱生成后， 分别打印各类长期医嘱执行单（如静脉 输液医嘱、口服、注射执行单等）。执行单应由医嘱转录 护士与执行护士共同核对并双人签字。,（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执

35、行时间并签名。,四川省护理文书书写规范,医嘱单（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执,医嘱单计算机医嘱处理要求 （新增）（4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。,（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期 与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在 相应签名栏内签名。,四川省护理文书书写规范,医嘱单（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期,转抄医嘱的要求（新增）（1）医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱。（2）长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄在医嘱 执行单（卡）上，如输液执行单、注

36、射、口服药执行单等。 转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱执行单上双 人签名。,四川省护理文书书写规范,医嘱单,护理学基础,转抄医嘱的要求（新增）四川省护理文书书写规范医嘱单护理学基,转抄医嘱的要求（新增）（3）医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执 行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。（4）长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。,四川省护理文书书写规范,医嘱单,护理学基础,转抄医嘱的要求（新增）四川省护理文书书写规范医嘱单护理学基,医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医 嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页 码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签

37、名、医嘱内容、医嘱 停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护 士签名等。医嘱执行单用后归入病历。修改后：医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始 记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、 床号、页码、医嘱转抄日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日 期和时间、转抄护士及核对护士签名、医嘱执行日期和时间、 执行护士签名等。,四川省护理文书书写规范,医嘱执行单,原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医 嘱执行,医嘱执行单新增：使用PDA扫描的，按国家卫计委电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20178号）相关

38、要求执行。,四川省护理文书书写规范,医嘱执行单四川省护理文书书写规范,护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病 人住院期间护理过程的客观记录。分为一般 病人护理记录和危重病人护理记录。修改为：护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理 记录适用于所有住院患者，特别是病危、病 重、病情不稳定需要监护及观察的患者。,四川省护理文书书写规范,护理记录单,原卫生部办公厅关于在医疗机构推行,表格式护理文书的通知,护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病 人住院期间护理过程的,1.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病 情稳定的一级护理病人每日至少记录1次；病情稳定的二、 三

39、级护理病人每周至少记录1-2次。2.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有 记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。 3.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。修改为：护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录 患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果,四川省护理文书书写规范,护理记录单,未再机械的强调记录频次， 而是根据患者病情决定,1.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病 情稳定, 对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌到/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。（新增） 患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时 记录，病情变

40、化随时记录。（备注：特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施 细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行）,四川省护理文书书写规范,护理记录单, 对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、四川省, 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术 名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变 化情况及出入液量。 修改为：手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、 手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、 疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执 行情况等

41、，病情变化随时记录。,四川省护理文书书写规范,护理记录单,未再机械的强调记录频次，,而是根据患者病情决定, 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2四川,护理记录单 护理记录应由责任护士或当班护士及时、准确、规范 书写。（新增） 护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护 理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互 统一，避免重复和矛盾。（新增）,四川省护理文书书写规范,原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文,护理记录单四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写,书写格式 此次修订为大家提供了“护理记录单”书写格式，供大家参考使用护理记录单（见表1

42、）,四川省护理文书书写规范,护理记录单,书写格式四川省护理文书书写规范护理记录单,手术护理记录单手术护理记录单（一）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护 理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后 即时完成。（二）记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病 历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用 各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械 护士和巡回护士签名等。（三）记录要求：修改为：手术护理记录单和手术清点记录单,四川省护理文书书写规范,手术护理记录单四川省护理文书书写规范,修改后的1.手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。2.手术护理记录单应由

43、巡回护士书写。3.手术护理记录包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前 用药等；术中体位管理、低体温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡 视；手术结束后的生命体征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血总量 及与麻醉恢复室或病房的交接等。4.手术护理记录应根据手术进展情况实时记录,四川省护理文书书写规范,手术护理记录单,更符合手术护理记录单 的内涵要求,修改后的四川省护理文书书写规范手术护理记录单更符合手术护理记,手术清点记录单1. 手术清点记录单是对术中用物数量清点的据实记录。2. 手术清点记录单各项内容应由巡回护士根据手术进展情况及时记录， 手术结束后，巡回护士与洗手护士共同

44、核对表单内容，确认记录无误后， 巡回护士和洗手护士共同签名。3. 手术物品清点时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合 皮肤后。术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每 个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等。4. 患者出室前，巡回护士应将手术无菌包内外的灭菌合格标识以及植入物、高值耗材等物品的合格标识粘贴于表单的指定位置。（新增）原卫生部2010年病历书写基本规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,四川省护理文书书写规范,手术清点记录单四川省护理文书书写规范, 手术安全核查表 手术护理记录单 手术清点记录单分别制订了书写要求和书写模板,

45、四川省护理文书书写规范,手术室专科记录单, 手术安全核查表四川省护理文书书写规范手术室专科记录单,转运交接记录单书写要求 患者转运交接记录单是对患者转运前的评估、 转运中的病情观察及转运后双方交接过程的 客观记录。 由转出科室护士填写患者转运交接记录单 中相关内容。,四川省护理文书书写规范,转运交接记录单四川省护理文书书写规范,转运交接记录单书写要求 重点记录患者转出前的生命体征、意识、转运方 式、转运中所需要的仪器、设备、护送人员及运 送过程中的病情观察、管路保护及途中安全等。 转出和接收科室护士双方交接患者信息、病情、 输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就诊病历资 料等情况并双方签字确认。,

46、四川省护理文书书写规范,转运交接记录单四川省护理文书书写规范,转运交接记录单书写格式 此次修订为大家提供了“转运交接记录单”书写格式，供大家参考使用转运交接记录单（见表2）,四川省护理文书书写规范,转运交接记录单四川省护理文书书写规范, 院前急救记录单 急诊抢救护理记录单 急诊观察护理记录单分别制订了书写要求和书写模板,四川省护理文书书写规范,急诊专科记录单, 院前急救记录单四川省护理文书书写规范急诊专科记录单, ICU危重患者护理记录单分别制订了书写要求和书写模板,四川省护理文书书写规范,ICU专科记录单, ICU危重患者护理记录单四川省护理文书书写规范ICU专科, 产程观察记录单 产科护理

47、记录单 新生儿护理记录单（产科）分别制订了书写要求和书写模板,四川省护理文书书写规范,妇产科专科记录单, 产程观察记录单四川省护理文书书写规范妇产科专科记录单, 新生儿入院护理评估单（儿科） 新生儿护理记录单（儿科） 儿科入院护理评估单 儿科护理记录单分别制订了书写要求和书写模板,四川省护理文书书写规范,儿科专科记录单, 新生儿入院护理评估单（儿科）四川省护理文书书写规范儿科专,四川省护理文书书写规范,规范的发放,联合四川省护理学会，向全省600多家医疗机构及50位质 控中心专家发放四川省护理文书书写规范（试行） ,四川省护理文书书写规范规范的发放联合四川省护理学会，向全省6,致谢,感谢为本次四川省护理文书书写规范的,修订付出努力的各位专家们！感谢我院相关专科的科护士长们的大力支持！,致谢感谢为本次四川省护理文书书写规范的修订付出努力的各位,护理文书书写规范解读培训课件,