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1、慢性硬膜下血肿的护理查房,脑外科吴海梅,指位于硬脑膜与蛛网膜之间有完整包膜的血肿，伤后3周以上出现症状者称为慢性硬膜下血肿以老年患者居多血肿常发生于额颞顶半球凸面,一、慢性硬膜下血肿定义,硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。 慢性硬膜下血肿常在伤后三周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。,病因,1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。2、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。,临床表现,诊断依据,常有
2、头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后3周以上出现。慢性颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，部分病人以精神症状较为突出，或以局灶性脑症状为主。头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。,二、基本资料：,既往史：无过敏史：无个人史：无特殊嗜好,刘大宝女76岁,现病史：患者于一周前无明显诱因下出现头痛、头晕不适症状，伴左下肢无力，行走不稳，当时未予重视，渐加重，于10月12日晚头痛、头晕、左下肢无力症状加重，伴不能行走。即来我院就诊，查颅脑CT示：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿 。遂收住我科进一步诊治。病程中患者神稍差，时有恍惚，精神欠佳，食欲一般，睡眠一般。否认近期外伤史。 入院查体：T
3、：36.7；P：60 次/分；R：19次/分；BP：130/80mmHg.神志恍惚，精神差，对答切题，抬入病房，查体欠合作，头颅及五官未见明显外伤痕迹，右侧鼻唇沟变浅，右侧轻度面瘫，两侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，光反射稍迟钝，颈软无抵抗，脊柱四肢无畸形，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右侧肢肌力正常，生理反射正常，病理反射阴性。GCS:13分。 诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿,主诉：头痛晕一周，渐加重伴行走不稳,睁眼反应 语言反应 运动反应自发的4 回答正确5 遵命动作 6呼唤后3 回答错误4 定位动作 5刺痛后2 含糊不清3 刺痛后回缩 4不睁眼1 唯有声叹2 刺痛后肢体屈曲3无反应 1
4、 刺痛后肢体过伸2迟缓无反应 1正常15分;轻度昏迷12-14分；中度昏迷9-11分；重度昏迷8分以下；其中4-7分者预后极差，最低是3分，分数越低表明意识障碍越严重。,格拉斯评分标准,辅助检查：,头部CT示：右额颞顶部慢性硬膜下血肿。胸部正位片：双肺心隔未见异常。,术前准备：（10.11-10.12）,1.禁食2.查血常规、生化、血凝三项、输血前检查、血型3.头颅CT检查4.查心电图、胸片5.备皮,三、手术及术后简介：,手术时间：2014年10月12日术前诊断：右额颞顶部慢性硬膜下血肿术中诊断：右额颞顶部慢性硬膜下血肿手术方式：钻孔冲洗引流术麻醉方式：全麻术毕返回：平卧位术后处理措施：术后给
5、予吸氧、抗炎，止血，对抗支持治疗，密切观察病情变化，注意保持引流管通畅，观察引流量及性状,手术：（10.12）,10.13.术后第一天，患者诉头痛，右额颞顶部伤口见红肿及渗出，引流管通畅，约100ML，引流物为血性。体征：神清，精神稍差，GLS15分，生命体征稳定。复查头部CT：颅脑术后改变。5.19.血肿大部分清除，脑疝已纠正，引流液15ML。体征：左侧肢体肌力5级，肌张力正常，拔除引流管。5.21.患者诉术侧伤口疼痛。伤口敷料干燥，无红肿。体征：神清，精神稍差，GLS15分，生命体征稳定。四肢肌张力正常，病理征（-）5.23.病人未诉不适。5.24.间断拆线。5.26.拆线，出院。住院天数
6、：12天,术后：(10.13-5.26),P1：焦虑恐惧P2：有脑疝形成的危险P3：睡眠紊乱P4：生活自理缺陷P5：知识缺乏,P6：再出血的可能P7：感染的危险P8：疼痛,四、护理问题与诊断,I1：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做检查时，由亲属陪。O1：患者焦虑情绪减轻,P1：焦虑恐惧与担心手术效果、环境的改变有关,I2:1.密切观察生命体征及神志瞳孔
7、的变化。2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3.根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5.有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。O2：患者生命体征正常，无颅内高压出现。,P2:有脑疝加重的危险与水肿压迫脑组织有关,I3：1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。O3：睡眠时间延长,P3:睡
8、眠紊乱与环境改变、焦虑有关,I4：1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。O4：患者能适应目前的生活状态,P4:生活自理缺陷与左侧肢体活动能力下降有关,I5：1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。3.嘱病人勿抓挠伤口，保持伤口清洁，敷料干燥。4.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。5.嘱病人避免
9、剧烈运动及重体力劳动6.出院病人要给予各方面的指导: 1心理卫生指导2正确指导患者的营养摄入3半个月内不洗头4复查的指导:半个月后复查，不适门诊随诊O5：能复述主要事项，能积极配合治疗护理。,P5:知识缺乏知识来源受限,I61.头低位、卧向患侧2.密切观察患者的神智，瞳孔，及有无呕吐。3.不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。O6：5月18日，复查CT，示颅脑术后改变，无再次出血,P6：再出血的可能,I7：1.定时测量患者体温2.遵医嘱给予抗生素3.保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身叩背4.保持引流管的通畅，防止折叠，扭曲，和逆流。更换引流管遵循无菌技术原则5.嘱患者勿抓挠及沾湿伤口6.加强营
10、养O7：术后无发热，无感染。,P7：感染的可能与手术有关,I8：1.鼓励病人诉说疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如聊天等。4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。O8： 病人疼痛感消失,P8:疼痛与手术有关,摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针
11、轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。,头部引流管的护理,术后应指导患者肢体功能锻炼，每2小时1次进行患侧肢体的按摩；肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动；肢体功能锻炼幅度由小到大，逐渐从被动到主动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。术后拔除引流管后，鼓励患者下床活动，以促进肢体功能恢复，开始可以在有依靠处站立，如背靠墙、扶拐杖等，每次10-20分钟，然后从无依靠站立逐步过渡到行走，注意安全，防止跌倒。并训练患者自行洗脸、进食，穿衣等日常生活功能。,功能锻炼,谢谢！,护士长发言,患者年龄较大，卧床应该加强翻身叩背，预防压疮及坠积性肺炎。患者年龄大，肠道功能弱，应合理饮食，并加强腹部按摩，预防卧床期间的便秘发生，减少颅内压增高的诱因。因为患者年龄大，应该加强安全知识的宣教，要求有家属留陪，行动时有人扶助。,
