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1、2019,慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的临床治疗经验,瑞安市中医院 郑逢民,我国是胃癌高发国家，年新发病例和死亡病例约占全球胃癌病例数的42。6%和45%。均位居我国恶性肿瘤的第二名，严重威胁了人民的健康。 胃癌手术后的5年生存率为30%50%；提高早期胃癌的诊治率，对胃癌的防控至关重要。,我国胃癌发生现状,慢性萎缩性胃炎（Chornic Astrophic Gastriti，CAG）伴肠上皮化生（Intestinal metaplasia, IM）大致属于中医学“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。临床所见大多数以胃脘部痞满为主，可伴有隐痛、嗳气、泛酸、嘈杂、纳呆等症状。是各种内外致病因素长期积累作用于人
2、体，导致机体脏腑经络功能失调，气血阴阳衰败，最后出现湿阻、气郁、食滞，血瘀等一系列病理性变化。,萎缩性胃炎伴有癌前病变，西医目前还没有理想的治疗方法，而且容易产生副反应，比如说PPI类药长期使用就容易产生萎缩肠化。,而中医药对该病的治疗不仅积累了丰富的临床经验，而且大量的临床报道表明，中医药治疗CAG疗效肯定，不仅可以逆转腺体的萎缩，也可以使不完全肠腺化生及不典型增生逆转。,中医药对胃癌前病变的治疗具有独特的优势,中医治疗本病无论在临床还是实验方面都取得了较好的成绩，特别是积累了大量的有效的经验。徐珊教授在临床上本病分为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足及胃络瘀血5种证型。李佃贵认为化浊解
3、毒为慢性萎缩性胃炎癌前病变图本之治，且病多参瘀，活血为要，辨病施治，善用虫药。化浊解毒方，砂仁6g、紫蔻9g、黄芩9g、黄连6g、苦参6g、蒲公英15g、半枝莲9g、白花蛇舌草9g、云苓15g、白术6g。,中医药对胃癌前病变的治疗具有独特的优势,单兆伟常采用益气清热活血的治疗方法，自拟芪竹方治疗胃癌前病变，芪竹方由黄芪、白术、玉竹、灵芝、法夏、麦冬、仙鹤草、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、莪术组成。姜树民从痈论治，强调从病治不从症治，以清热理气、化湿消痈、益气健脾为治疗大法。基本方：黄芪10g、白芨20g、砂仁个5g、白豆蔻15g、蒲公英20g、连翘20g、苦参10g、熟薏苡仁30g、熟槟榔片20
4、g、延胡索20g、川楝子20g。,中医辨证论治,发挥成药辅助,中药敷脐治疗,抗幽门螺杆菌,胃癌风险检测,慢性胃炎“炎-癌转化“模式已成共识慢性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生异型细胞增生胃癌,辨证论治始终是中医学的核心内容，是提高疗效的前提和关键。遵循中医理论，根据四诊所得的临床资料，进行归纳总结。通过八钢、 脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证方法得出证型，辨明疾病的性质、传变规律及病机特点，为临床提供依据和方向。有是证用是药，有是证用是方。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,1、简易分型：（1）寒热夹杂型：它的特点就是心下痞满为主，一般没有疼痛，偶而或伴有轻微胀痛。此外口时苦时淡，大便时结时溏为其
5、辨证要点。和胃降逆，开结散痞。治疗用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤伤寒论半夏15克、黄芩 干姜 人参 炙甘草各9克、黄连3克、大枣12枚。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,（2）脾胃虚寒型：临床见到胃痛隐隐，喜温喜按，饥时加重，进食可缓，便溏纳减等症状。温中补虚，缓急止痛。方选黄芪建中汤加减。黄芪建中汤金匮要略黄芪7.5克、桂枝15克、甘草10克、大枣12枚、芍药30克、生姜15克、饴糖50克。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,（3）肝寒犯胃型：该型胃炎除胃脘部痛外，以干呕、吐涎沫或伴有巅顶部冷痛为主。温肝暖胃，降逆止呕。方用吴茱萸汤加味。吴茱萸汤伤寒论吴茱萸9克 人参9克 生姜18克
6、 大枣4枚.,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,（4）肝胃不和型：症见:胃脘胀痛，攻撑连胁，痛无定处，嗳气频繁，大便溏薄或先结后溏，性情急躁，每因恼怒后痛作或加重。疏肝止痛，健脾和胃。治以柴胡疏肝散合金铃子散。柴胡疏肝散医学统旨柴胡6克、川芎4.5克、香附4.5克、枳壳（炒）4.5克、芍药4.5克、炙甘草1.5克、陈皮（醋炒）6克。金铃子散太平圣惠方金铃子30克、玄胡30克。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,（5）胃阴虚型：胃痛日久，症见胃脘隐痛或灼痛，口干喜饮，大便干结，纳呆乏味，甚则干呕呃逆，舌质红少津苔光。养阴益胃。方选益胃汤合玉女煎加减。益胃汤温病条辨沙参9克、麦冬15克、冰
7、糖3克、生地15克、玉竹（炒）4.5克。玉女煎景岳全书石膏915克、熟地930克、麦冬6克、知母5克、牛膝5克。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,2、随证加减：（1）辨证论治，随证加减，根据副证的变化。如嗳气加丁香、降香柿蒂、旋覆花；吐酸加海螵蛸、瓦楞子、白及、浙贝等。（2）辨病论治，随病加减，根据疾病的不同。如肠化加蜂房、蛇舌草、丹参、米仁等。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,辨病论治：病证结合，辨病是与辨证密切的重要环节。辨病包括中医之“病”和西医之“病”。如慢性胃炎可根据不同情况归属到“痞证”、“胃脘痛”、“嘈杂”等中医病名中。同样西医病名也包括非萎缩、萎缩、伴肠化、伴异型增
8、生等。,一、中医辨证论治：简易分型，随证加减,二、配合中成药：如胃复春、摩罗丹、猴头菌片、养胃颗粒等,肠化散主要组方：铁菱角、三七、薏苡仁、莪术、黄连、黄芩、冰片等，粉碎成极细粉末，混均并制成89克蜜丸备用。每日1丸敷脐（神厥穴），外用布贴固定812小时，如果出现布贴过敏皮肤红痒可改用弹性绷带联合固定，如果出现药物过敏皮肤发疱应立即停止使用。,三、中药敷脐治疗,1、幽门螺杆菌与胃癌,四、抗HP治疗,大量研究证实，HP感染与胃癌癌前病变的发生密切相关。即HP感染慢性胃炎萎缩、肠化不典型增生分化型腺癌已为专家所共识。但这样的过程一般需要十几年甚至几十年。 虽然人群感染幽门螺杆菌相当普遍，但大多数感
9、染者终身无症状，仅小部分表现为慢性胃炎、消化性溃疡，极少数发展为胃癌或者胃黏膜相关的淋巴组织淋巴瘤，因此大可不必“谈菌色变”。,四、抗HP治疗,其中幽门螺旋杆菌阳性者患萎缩性胃炎的概率比幽门螺旋杆菌阴性者高,同时HP感染者的肠化生更倾向于出现中毒性肠化生和不完全肠化生,而萎缩性胃炎和肠上皮化生则是胃癌发生过程的环节之一。,2、抗HP治疗,四、抗HP治疗,对于疗效不理想的萎缩性胃炎患者，特别是伴有肠上皮化生或异型细胞增生，经有关检查证实感染幽门螺旋杆菌患者，应作幽门螺旋杆菌治疗。根除治疗虽然不能逆转萎缩性胃炎的肠化或异型增生，但可以阻断其向胃癌发展。,四、抗HP治疗,常用的药物如阿莫西林胶囊、克
10、拉霉素片、甲硝唑片、庆大霉素针、痢特灵片、四环素片等。三联疗法可用质子泵抑制剂加两种抗生素，四联疗法可再加用铋剂如枸橼酸铋钾片。,五、胃癌风险检测,1、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）与胃癌,PG：由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞分泌PG：除了胃底腺，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也能分泌PGR： PG / PGPG法用于胃癌筛查，已被多部共识意见推荐缺点：阳性预测值较低,PG IPGR,反映胃体萎缩,五、胃癌风险检测,2、胃泌素-17（gastrin，G-17）与胃癌,胃窦G细胞分泌，刺激胃酸分泌、促进细胞增殖分泌水平受胃内pH值和胃窦G细胞数量影响胃窦萎缩时，S-G-17降低
11、,GI7,反映胃窦萎缩,五、胃癌风险检测,指标：PGI、PGII、PGR、G-17指标异常介绍（1）PGI正常值：70-165ug/L，70ug/L定义为阳性，30ug/L风险高； 165ug/L一般是炎症或其他因素影响，需结合实际；（2）PGII：3-15ug/L；低值少见，暂无明确意义，正常偏高如11ug/L， 有炎症风险；（3）PGR7异常，3风险高；（4）G-17正常值：1-15pmol/L,GI7,五、胃癌风险检测,a.胃功能四项指标的一项、两项、三项异常的全部排列组合列在其中。共64种。b.从上表可以看出，随着一项、两项、三项指标的异常，患严重疾病风险逐步提高。c.一项异常，约有四
12、成的疾病风险。两项异常，有近80%有风险。三项异常，疾病 风险为100%。,六、脐疗的优点,1、传统医学认为：神阙穴隶属任脉，与冲脉相交会、与督脉相表里。任、督、冲三脉为“一源三歧”，经气相通，皆交汇于脐，故脐为经络之总枢，经气之汇海。加之奇经八脉纵横上下，沟通内外，所以脐与百脉相通，内联五脏六腑，外达四肢百骸。治脐即能调理脏腑，扶正祛邪，“脐疗”正是这一理论的根基。,六、脐疗的优点,2、现代医学证明：脐为腹壁最后关闭和最薄处，最有利于药物渗透和吸收。脐部角质层菲薄，无皮下脂肪，与筋膜、腹膜直接相连，脐周围有敏感的神经分布，有丰富的静脉网和腹下动脉分支，故渗透功能强，渗透性快8。药物由脐而入，无异于入口。加之脐窝形成自然封闭，能够长时间保持药物的存留和吸收。,六、脐疗的优点,3、脐疗通称为“透皮治疗系统（TTS）”，其最大优点是：避免了药物对胃肠道与肝脏的损害，同时也避免了胃肠道与肝脏对药物的影响，从而提高了药物的利用。作为一种给药途径，很有研究价值和发展前景，确实弥补了内服药物治疗之不足。,感 谢 聆 听,
