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1、立井基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理符合标准规定符合相应检验评定标准规定2、临时支护必须符合作业规程规定符合标准规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）50+1500+15012345678评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级质量检查员：核定等级监理单位负责人： 检验日期： 年 月 日表537 巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆
2、图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）50+2000+200左上中下右上中下2高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）50+2000+200顶左中右底中3坡度（ ）10.5评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表538立井软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合作业规程规定基
3、本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）00+15012345678评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表539巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）000+2000+250左上中下右上中下2
4、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）000+2000+250顶左中右底中3坡度（ ）10.5评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表5311 壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率123456789101高度（ ）0+100123456782宽度（ ）50+200 12345678评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查
5、员： 检验日期： 年 月 日表5312 设备基础掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率123456789101长度（ ）25+150左中右2宽度（ ）25+150左前中后右前中后3深度（ ）0+150左前后右前后评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表5313 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况
6、评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合作业规程规定基 本 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101中心位置（ ）50+1002宽度（ ）30+1503深度（ ）30+150评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合标准规定符合2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠符合标准规定符合基 本 项 目检验项目（设计值）质量标准测点部位
7、检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 模板半径（ ）有提升1+10+40+10+30234无提升5400 +306782 模板到岩面距离（ ）5030最小处允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781接缝宽度现浇3砌块6最大处2轴线位移5前端后端3两模板间高低差5最大处4接茬平整度10最大处评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检测员：核定等级监理单位负责人： 检验日期： 年 月 日表623 有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、
8、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 宽度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上20+500+30中下2高度（ ）主要巷道顶左+10+40+10+30中一般巷道右20+500+30底左右3模板到岩面距离（ ）3015最小值允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101模板接缝宽度现浇3砌块6最大值2基础深度（ ）30+100左右3轴线偏移
9、5前后4两模间高低差5最大值5接茬平整度15最大值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表624 无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上主要项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 全宽（ ）20+700 +50左上中下右上中下2全高（ ）20+700+50顶左中右底左右3模板到岩面距离（ ）3015最
10、小值允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101模板接缝宽度现浇3砌块6最大值2基础深度（ ）30+100左右3轴线偏移5前后4两模间高低差5最大值5接茬平整度15最大值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表625 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差 项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级1234567
11、89101中心位置（ ）502上平面标高（ ）303截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽4水沟深度（ ）30评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表626 斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101中心位置（ ）502上平面标高（ ）303截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽评定等级施工负责人（区、队长
12、）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表627 设备基础模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101中心位置（ ）202上平面标高（ ）+2003截面尺寸长（ ）宽（ ）20长宽4深度0+505预留孔中心位置（ ）56预留孔长度（ ）0+207预留孔垂直度5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 表
13、638 井巷钢筋分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定3、钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用4、钢筋加工的规格质量必须符合设计要求基 本 项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101搭接长度（ ）10%符合设计2 搭接方式（ ）3绑扎质量缺扣、松扣20%10%4焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连续允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等
14、级123456789101受力筋间距（ ）20首端中端尾端2受力筋排距（ ）10首端中端尾端3箍筋、构造筋间距（ ）30最大值最大值4受力筋保护层（ ）10首端中端尾端评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定符合标准规定符合2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定符合标准规定符合3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定符合标准规定符合4、混凝土强
15、度必须符合设计要求符合标准规定符合5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定符合标准规定符合基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净半径（ ）有提升10+500+30234无提升550306782 壁厚（ ）局部最小处50303表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处04壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781接茬30最大处2表面平整度10最大处3预埋件偏移204留巷标高（ ）505梁窝间距（ ）256梁窝中心线偏移20评定等级施工负责人（区、
16、队长）： 检验人员：核定等级质量检查员：核定等级监理单位负责人： 检验日期： 年 月 日表6- 4-10有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上30+500+50中下2净高（ ）主要巷道顶左0+500+30中一般巷道右30+500+50底中3 壁厚（ ）局部最小处30154 表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处05 壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101基础深度（ ）0 +30左右2接茬15最大值3表面平整度10最大值4预埋件偏移20最大值
