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1、 辽阳芳烃基地热电厂新建工程统一标准表式辽阳国成热电有限公司2013年10月10日说 明1、本表式按DL/T54342009电力工程建设监理规范进行修订，修订时根据各参建各方的意见，补充部分质量监督站专用表格。2、本表式分四部分，第一部分(A类表)为承包单位用表；第二部分(B类表)为监理单位用表；第三部分(C类表)为设计单位用表；第四部分(D类表)为通用表格。3、本表式将作为辽阳芳烃基地热电厂工程监理表式的最终版本。执行过程中，如需增加表式或发现个别表式需修改，请及时与工程部或安监部沟通，统一进行修改，并将修改后的表式及时下发参建各方。考虑到使用时检索的方便，将表的类别及编号加在表头前，使用时
2、再将该部分删除。目 录A1 工程开工报审表1A1-1 工程停工申请表2A2 工程复工申请表3A3 施工组织设计报审表4A4 方案报审表5A5 分包单位资格报审表6A6 单位资质报审表7A7 人员资质报审表8A8 工程控制网测量线路复测报审表9A9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表10A10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表11A11 质量验收及评定项目划分报审表12A12 工程材料/构配件/设备报审表13A12A 材料质量保证书登录清单14A13 主要设备开箱申请表15A14 验收申请表16A15 中间交付验收交接表17A16 计划/调整计划报审表18A17 费用索赔申请表19A18
3、监理工程师通知回复单20A19 工程款支付申请表21A20 工期变更报审表22A21 设备/材料/构配件缺陷通知单23A22 设备/材料缺陷处理报验表24A23 工程竣工报验单25A24 工程材料代用审批单26A25 设备开箱检验签证单27A26 设 备 缺 陷 通 知 单28A27 设备缺陷处理报验单29A28 工 程 量 签 证 单30A29 施工现场质量管理检查记录31A30 工程质量事故报告单32A31 质量事故处理方案报审表33A32 工程质量事故处理结果报验表34A33 见证试验汇总表35A34 工程（预）结算审核表36A35 大型施工机械报审表37A36 大型施工机械统计报表38
4、A37 施工用电申请审批表39A38 施工用电停/送电申请审批表40A39 施工/生活用水申请表41A40 施工/生活用水临时停水报审表42A41 混凝土开盘鉴定单43A42 开凿墙（楼板）孔洞申请单44A43 断路（封路）申请单45A44 监理工作联系单回复单46A45 监理工程师通知单回复单47A46 隐蔽工程验收记录(钢筋工程)48A47 隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构工程)49A48 隐蔽工程验收记录(地基验槽)50A49 隐蔽工程验收记录(通用)51A50 水准控制网测量报告书51A51 水准控制网测量报告书53A52 混凝土浇筑通知单54A53 结构实体混凝土强度验收记录55A5
5、4 结构实体钢筋保护层厚度验收记录56A55 工程定位测量记录57A56 基槽验线记录58A57 楼层平面放线记录59A58 楼层标高抄测记录60A59 建筑物垂直度、标高测量记录61A60 沉降观测记录62A61 地基处理记录63A62 混凝土搅拌测温记录64A63 混凝土养护测温记录65A64 大体积混凝土养护测温记录66A65 构件吊装记录67A66 焊接材料烘焙记录68A67 地下工程防水效果检查记录69A68 防水工程试水检查记录70A69 试验记录71A70 工程联系单72A71 安全施工隐患整改反馈单73A72 安全月（年）报表 1/274A73 安全月（年）报表 2/275A7
6、4 安全文明施工奖励申请表76A75 隐蔽工程验收申请表77A76 安装交付调试中间验收交接表78A77 单位工程竣工验收证明79A78安全环境和文明施工不符合项整改反馈单791B01 监理工作联系单812B02 监理工程师通知单823B03 工程暂停令834B04 旁站监理记录表845B05 不合格材料见证退场记录856B06 单位工程质量评估报告867B07 监理规划报审表878B08 工程竣工验收移交签证书889B09 工程平行检验记录90B10 见证取样和送检见证人备案书901B11 见 证 记 录912B12 安全施工隐患通知单923B13 安全环境和文明施工不符合项整改通知单934
7、C01 图纸交付计划报审表945C02 设计文件报检表956C03 设计变更通知单报检表967C04 施工图文件阅审意见回复单978C05 施工图文件执行标准强条确认单989C06 设计交底/施工图会检审查表100C07 施工图会审记录1001D01 工程联系单1012D02 工程设计变更申请单1023D03 月份水费通知单1034D04 月份电费通知单1035D05 工作联系单1046D06 工程联系单1057工程开工报审表LYRD-A1 编号：DS-#1-TJ-A1-001 致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，
8、特申请于 年 月 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总 监理工程师： 日 期： 建设单位审核
9、意见：建设单位（章）：负 责 人： 日 期： 填报说明：1、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理机构各一份，承包单位三份。2、报审中的“”由项目监理机构审查确认后在框内打“”。3、项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。工程停工申请表LYRD-A1 -1 编号： 致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我方承担的 工程，因 原因需停工，目前已完成停工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日停工，请审查。承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总 监理工程师
10、： 日 期： 建设单位审核意见：建设单位（章）：负 责 人： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。工程复工申请表LYRD-A2 编号： 致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部清除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附件：整改自查报告承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总 监理工程师： 日 期： 建设单位审核意见：建设单位（章）：负 责 人： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项
11、目监理机构一份、承包单位三份。施工组织设计报审表LYRD-A3 编号： 致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（项目管理实施规划）。承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总 监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：副总经理/总工： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理机构一份
12、、承包单位三份。方案报审表LYRD-A4 编号: 致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上 工程施工方案安全方案/调试方案特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总(副)监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：专业工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批
13、准，并附验算结果。分包单位资格报审表LYRD-A5 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1. 分包单位资质材料； 2. 分包单位业绩材料；分包工程名称（部位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总 监 理工程师： 专业监理工程师： 安全监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章
14、）：安 监 部 主任： 日 期： 填报说明：1、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 单位资质报审表（试验检测单位主要材料、构配件及设备供货商）选出用的放横线上其它删除LYRD-A6 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件：本工程的试验项目及其要求试验室的资质证明文件（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理/副经理： 日 期： 项目监理机构审查
15、意见：项目监理机构（章）：总(副)监理工程师： 专 业 监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：专业工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 人员资质报审表（主要管理人员特殊工种/特种作业人员）选出用的放横线上其它删除LYRD-A7 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上本项目部主要管理人员特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件承包单位（章）：项目经理/副经理： 日 期： 姓名岗位/工种证件名称证书编号发证单位
16、有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 安全监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份、承包单位三份，当内容较多时采用附表，附表格式按安监部相关要求确定。工程控制网测量线路复测报审表LYRD-A8 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上 工程控制网测量记录线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录线路复测记录。承包单位（章）：总 工 程师： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专 业 监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总(副)监理工程师： 日
17、期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。主要施工机械/工器具/安全用具报审表LYRD-A9 编号: DS-#1-HJ-A9-001致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。机械/器具/用具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件承包单位（章）：项目经理/总工： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：安全监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包
18、单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份，当内容较多时单独列附表，附表格式按安监部相关要求确定。主要测量计量器具/试验设备检验报审表LYRD-A10 编号:DS-#1-HJ-A10-001致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料承包单位（章）：项 目 总 工： 日 期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期水准仪020677吉测检字113922吉林省测绘仪器计量检定站2013年4月15日/2013年4月14日全
19、站仪1200155吉测检字113919吉林省测绘仪器计量检定站2013年4月15日/2013年4月14日项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份承包单位三份。质量验收及评定项目划分报审表LYRD-A11 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项 目 总工： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总(副)监理工程师： 专 业 监理工程师： 日 期： 建设单
20、位审批意见：建设单位（章）：专 业 主 管： 工 程 部 主 任： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。工程材料/构配件/设备报审表LYRD-A12 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、复试报告 承包单位（章）：项目经理/副经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的
21、要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。材料质量保证书登录清单LYRD-A12a 编号： 材料质量保证书编号炉批号到货时间材料名称材质单位数量供货厂家主要设备开箱申请表LYRD-A13 编号:单项/单位/分部分项工程名称合同编号致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附件：拟开箱设备清单承包单位（章）：部 门 经 理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）
22、：专 业 监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。验收申请表LYRD-A14 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我单位已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。附件：自检报告承包单位（章）：项目经理/总工： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总(副)监理工程师： 专 业 监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。中间交付验收交接表
23、LYRD-A15 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我公司负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。承包单位（章）：生 产 经 理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位（章）：生 产 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总(副)监理工程师： 专 业 监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。计划/调整计划报审表LYRD-A16 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部现报上 工程 计划调整计划，请审查。 附件： 计划调整计划。
24、承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专 业 监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总 监 理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：负 责 人： 日 期： 填报说明：1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。 2、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。费用索赔申请表LYRD-A17 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，
25、我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1、索赔的详细理由及经过说明。 2、索赔金额计算书。 3、证明材料。 承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专 业 监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总 监 理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：负 责 人： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。监理工程师通知回复单LYRD-A18 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容： 附件：回复材料 承包单位（章）：项目经理/总工： 日 期： 项目监理监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专 业 监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。工程款支付申请表LYRD-A19 编号:致：辽宁东建电力监理咨询有限公司辽阳芳烃基地热电厂新建工程项目监理部我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。 附件：工程量清单及计算 承包单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专 业
