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1、抗心律失常药物处方审核要点培训,1,抗心律失常药物处方审核要点培训1,总体要求,以循证依据为准绳，以患者为中心,2,总体要求抗心律失常药相关的基本概念、研究现状和进展相关的药物,心律失常的临床表现与检测方法,3,心律失常的临床表现与检测方法心悸脉搏紊乱自感波动疲倦乏力心衰,心律失常现状,4,心律失常现状危害发生率高：普遍性，常见性、多发性表现形式多样,心肌细胞电生理特点,5,心肌细胞电生理特点5,心肌电生理与心电图,心脏传导系统,体表心电图 II导程,心电图的五个特征波形P、Q、R、S、T、U,6,心肌电生理与心电图心脏传导系统体表心电图 II导程心电图的五,正常心电图的形态特点,正常心电图,
2、异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？,7,正常心电图的形态特点正常心电图异常心电图 短阵室性心动过速,心律失常分类,根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律,频率（部位）快速性心律失常 缓慢性心律失常,8,心律失常分类根据机制分类频率（部位）8,9,9,抗心律失常药物介绍,10,抗心律失常药物介绍10,抗心律失常药物的药理学特征,a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织c:可能导致PR延长，与类抗心律失常活动无关 TdP：尖端扭转性室性心动过速,11,抗心律失常药物的药理学特征类型药物PR间期QRS间期QT间期,分类的局限性,12,分类的局限性索
3、他洛尔、普罗帕酮既有受体阻滞剂作用，又有延,使用的现状与未来,13,使用的现状与未来我国仍保留使用胺碘酮、利多卡因、美西律、受,房颤的治疗,14,房颤的治疗14,房颤心电图表现,15,房颤心电图表现15,房颤的危害,16,房颤的危害卒中左心耳形成血栓90%血栓脱落栓子移行堵塞脑血管,AF的“三P”分类及治疗,阵发性（Paroxysmal):可自行转复持续性（Persistent):不给予干预不能转复永久性（Permanent):亦称慢性AF，不能复律的房颤,17,AF的“三P”分类及治疗阵发性（Paroxysmal):可,AF非药物治疗简介,电击复律：AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导
4、管同步电转复起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务）手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术）走廊手术(Corridor operation)迷宫手术(Maze operation)消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目）点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVNVVI起搏器AVN改良,18,AF非药物治疗简介电击复律：AF转复安全有效18,阵发性AF的治疗,房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗,19,阵发性AF的治疗没有器质性心脏病适当休息，控制心室率有器质性,持续性AF的治疗,20,持续性AF的治疗复律：药物准备电复律最有效电复律前3周及后,慢性（永久性）房颤
5、的治疗,21,慢性（永久性）房颤的治疗目标延缓心衰进程提高生存质量减少卒中,房颤的节律、心室率控制策略,节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异影响复律成功的因素房颤持续时间基础疾病左心房的大小复律前准备持续48小时，心房血栓风险小超过48小时，心房血栓风险大，应提前3周抗凝，复律成功后至少维持1个月，否则易发生复律期间脑梗,复律常用药物 胺碘酮（静脉+口服）（首选，尤其适用于冠心病、心室收缩功能降低、心室肥厚患者）、索他洛尔 c 普罗帕酮（静脉）、氟卡尼维持窦性心律c普罗帕酮 口服 q8h 早上6点、下午2点、晚上10点与食物同服（严重心衰禁用）胺碘酮，口服，逐渐保持最
6、小维持剂量电复律射频消融术后胺碘酮、受体阻滞剂、参松养心胶囊口服,22,房颤的节律、心室率控制策略节律控制（恢复窦性心律，简称复律）,治疗策略,上游治疗及非离子通道的靶点治疗ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀,节律控制前务必做好充分抗凝以免诱发脑梗节律控制与心室率控制无显著差异,23,治疗策略生活方式调整控制体重、心理、科学运动房颤自我管理抗凝,心室率控制,why？,地高辛浓度0.5-1ng/ml,24,心室率控制急性期一线：静脉受体阻滞剂、CCB、洋地黄类强心,胺碘酮注射液用法和用量,负荷量：35mg/kg静注，注射时间5分钟1015分钟重复静注1.53mg/kg维持量：1.01.5mg/
7、分静点，612小时，以后逐渐减量静脉用药同时可开始口服静脉用药最好不要超过34天糖水配伍，外周静脉输液浓度上限2mg/ml,更高浓度必须走中心静脉（药物刺激性大，易静脉炎）,25,胺碘酮注射液用法和用量负荷量：25,地高辛在房颤中的作用,26,地高辛在房颤中的作用作用机制延长了房室结的有效不应期，并减少,受体阻滞剂,治疗低位基石治疗目标基础心率55-60bpm（清晨醒来，躺在床上搭脉）治疗剂量 疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中等量运动时心率增加不到20次/分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。禁忌症心功能IV级（失代偿心衰），高度房室传导阻滞（II度2
8、型及以上，PR间期大于0.24秒），支气管痉挛哮喘，心动过缓小于45bpm,27,受体阻滞剂 治疗低位27,1）心脏的选择性 根据药物对1受体阻滞的程度分为选择性:高选择性和低选择性非选择性,受体阻滞剂的选择性,最大剂量：美托洛尔最大剂量200mg/d比索洛尔10mg/d,28,1）心脏的选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克,受体阻滞剂,用药经验选择1受体高选择性的药物，避免哮喘选择半衰期长的药物，可避免心率变异性过大心衰患者，可选用、受体双重阻滞剂卡维地洛、阿罗洛尔孕妇，应选用拉贝洛尔注意事项撤药综合症：心绞痛加重可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等与服用降糖药的病人合用出现低血糖
9、不易恢复长期使用突然停药，病情反跳索他洛尔不仅仅属于受体阻滞剂，更倾向于III类诊断中：支气管哮喘急性发作、高度房室传导阻滞、心动过缓（小于45bpm）、高度房室传导阻滞（2型及更严重的房室传导阻滞）患者禁用安装有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器电量充足，能正常工作）,29,受体阻滞剂 用药经验29,非二氢吡啶类CCB,30,非二氢吡啶类CCB临床用途降低休息状态的静息心率降低运动后心,房颤患者抗凝药物选择依据,非瓣膜病性房颤患者CHA2DS2-VASc卒中风险评分,*总分为0分，低危，不需要抗凝治疗；*总分为1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治疗；*总分为2分，高危，可接受抗凝治疗。更新：
10、女性这1分可以不计分,非瓣膜病性房颤患者HAS-BLED出血风险评分,*总分3分提示高危出血风险。,31,房颤患者抗凝药物选择依据字母代号危险因素风险评分C（Cong,抗凝门诊中常用的四个药,https:/en.wikipedia.org/wiki/Anticoagulant,32,抗凝门诊中常用的四个药https:/en.wikipedi,VKA-华法林,华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。,凝血因子、需经过羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。,33,VKA-华法林 华法林是一种双香豆素衍生,非肠胃抗凝治
11、疗（LMWH）口服抗凝维持治疗（VKA),1 抗凝强度 最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危险均最低）2 初始剂量中国人心房颤动的抗栓研究：华法林的维持剂量大约在3mg。为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。建议中国人的初始剂量为13mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg）某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初 始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素
12、。,华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013）-中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业,34,非肠胃抗凝治疗（LMWH）口服抗凝维持治疗（VKA)1,影响华法林药效的主要遗传学因素,华法林的代谢和药效受基因变异的影响较大。CYP2C9:与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关1。VKORC1:华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响2,3。,1.Caldwell MD,Berg RL,et al.Evaluation of genetic factors for warfarin
13、 dose prediction J.Clin Med Res,2007,5(1):8-16.2.DAndrea G,DAmbrosio RL,Perna PD et al.A polymorphism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin J.Blood,2005,105:645-9.3.Rost S,Fregin A,Ivaskvicius V,et al.Mutations in VKORC1 caus
14、e warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2 J.Nature,2004,427(6974):537-41.,35,影响华法林药效的主要遗传学因素华法林的代谢和药效受基因变异的,36,36,DOAC（新型直接口服抗凝药）,Product Information,Pradaxa.Product Information,Xarelto.Product Information,Eliquis.Produce information Savaysa.Nutescu EA.Am J Health-Syst
15、Pharm 2013;70:1914-29.,37,DOAC（新型直接口服抗凝药）达比加群利伐沙班 Api,DOAC 能不能掰？,达比加群胶囊不能掰原因：水溶解度0.00466 mg/mL，分子量627原料药生物利用度3-7%胶囊颗含独特的酒石酸(美国)/甲磺酸（中国）缓冲配方，稳定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影响,利伐沙班甚至可研碎拌果酱原因：水溶解度0.01 mg/mL分子量435，原料药生物利用度80-100%,DOAC推荐服药方法：脂溶性药物，随餐服有利于吸收,38,DOAC 能不能掰？达比加群胶囊不能掰利伐沙班甚至可研碎拌果,肾损时DOAC的调整,39,肾损时DOAC的调整房颤深
16、静脉血栓达比加群 CrCl 3,心律失常药对新型抗凝药影响,40,心律失常药对新型抗凝药影响药物机制达比加群阿哌沙班依度沙班利,DOAC（新型直接口服抗凝药）,Product Information,Pradaxa.Product Information,Xarelto.Product Information,Eliquis.Produce information Savaysa.Nutescu EA.Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29.,41,DOAC（新型直接口服抗凝药）达比加群利伐沙班 Api,房颤/房扑小结,1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运
17、动耐量下降，但是卒中是最危险的并发症。治疗目的是控制心室率，减少卒中风险2.控制心室率的药物有受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2分，需要长期口服华法林（INR 维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药4.房颤复律、维持窦性心律主要使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特等类抗心律失常药，不伴有结构性心脏病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic类药，如普罗帕酮。5.射频消融术后仍需要抗凝和受体阻滞剂、胺碘酮治疗一段时间，通常3-6个月要提醒患者咨询医生下一步治疗方案。6.使用抗心律失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的不良反
18、应,42,房颤/房扑小结1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运动耐量下降,其他室上性心律失常,阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 房性早搏 房室交界性早搏,43,其他室上性心律失常 阵发性室上性心动过速43,常见类型：房早与室上速,阵发性室上性心动过速,44,常见类型：房早与室上速阵发性室上性心动过速44,室上速的临床表现与治疗,45,室上速的临床表现与治疗作用机制突发突止。心率150-200b,预激综合征伴室上速,46,预激综合征伴室上速紧急处理冲到心电图室做心电图突发突止先做图,室性心律失常,室性早搏，单发,严重性：轻,严重性：中等,NSVT 小于30秒,心电
19、图：宽大畸形QRS波群,缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、高血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）,47,室性心律失常室性早搏，单发严重性：轻严重性：中等NSVT,室性心律失常,严重性：重,持续性室性心动过速，电击除颤200J能量抢救,QT延长致尖端扭转性室性心动过速,严重性：重,SUVT 大于30秒,48,室性心律失常严重性：重持续性室性心动过速，电击除颤200J能,室性心律失常,严重性：临死前,心室颤动 VF,无QRS波群,49,室性心律失常严重性：临死前心室颤动 VF无QRS波群49,室性早搏,50,室性早搏病理性室早生理性室早年龄儿童、老年人青壮年症状可无症,从室
20、早形态上判断,根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。,51,从室早形态上判断根据室早的QRS-ST-T形态，Schama,治疗策略,观念更新：纠正心律失常与病因治疗并重对治疗终点的判断注意抗心律失常药物的双重作用衡量利弊得失选药,治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物的应用：ACEI、ARB、他汀等，上游疗法。,CAST教训，不能与频率减少为标准，重要的是改善预后，提高生存率，改善生活质量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病态心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律
21、失常：安全性,52,治疗策略观念更新：治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物,非结构性心脏病室早的治疗,非结构性心脏病无症状室早不用治疗；对于室早10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物、治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。药物：受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，参松养心胶囊疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,53,非结构性心脏病室早的治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗；对,结构性心脏病室早的治疗,原则：首先积
22、极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用；根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统II类：受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮,54,结构性心脏病室早的治疗原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救反复发作的致命性，ICD胺碘酮射频消融治疗,55,
23、室性心动过速的治疗血动学障碍明显应立即电复律55,QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险,56,QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险抗心律失常药的风险QTc,尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗,病因治疗停用引起 Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用 Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗,57,尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治,室性心律失常药物治疗小结,室性心动过速的治疗心梗后并发室性早搏的患者，受体阻滞剂是治疗的
24、选择心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入ICD持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，ICD比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用室颤、停搏室颤停搏给予CPR、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮,58,室性心律失常药物治疗小结室性心动过速的治疗58,缓慢性心律失常,2型房室传导阻滞,窦缓+窦停,59,缓慢性心律失常2型房室传导阻滞窦缓+窦停59,缓慢性心律失常的基本概念,缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min；临床上指各种原因引起
25、的心动过缓，心率50-55次/min。,60,缓慢性心律失常的基本概念缓慢性心律失常的定义60,缓慢性心律失常的分类,按发病部位可分为以下三大类窦房结及周围组织病变：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于 50-55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全房室传导阻滞：一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞；同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。,61,缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类61,缓慢性心律失常病因,心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人
26、多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。,62,缓慢性心律失常病因心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变,缓慢性心律失常的治疗原则,缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种
27、情况要治疗：有明显胸闷、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者；心率50次/min,活动后心率也不能加快者；既有心动过缓又有阵发性心动过速者；心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20%-25%)；心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。,63,缓慢性心律失常的治疗原则缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。,缓慢性心律失常的药物治疗措施,药物治疗效果普遍不理想必要时应安装起搏器,审方基本原则：避免负性心率药物！,64,缓慢性心律失常的药物治疗措施西药阿托品0.3-0.6 mg，,胺碘酮的审方要点,65,胺碘酮的审方要点剂量口服负荷剂量 0.2g tid*7d
28、口服,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用,66,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用心衰主要死因左心功能衰,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用,67,药物用法受体阻滞剂：心衰控制房颤心室率 最大剂量200mg,小结,把握适应症：器质性心脏病中慎用a、b、抗心律失常药使用前要注意血钾等电解质水平c避免用于结构性心脏病患者注意胺碘酮剂量，避免大剂量长时间应用地高辛的使用须有血药浓度监测受体阻滞剂和非二氢吡啶CCB有负性频率，一般不联用,68,小结把握适应症：器质性心脏病中慎用a、b、68,小结,不是所有心律失常都要長期用藥抗心律失常药使用不当反而会致心律失常长期使用用药的主要适应病症是房颤和室性心律失常a、类药物要注意药物相互作用、心电图QT与血钾以免发生尖端扭转性心律失常使用抗心律失常药须注意与其他高危药品，如华法林、新型抗凝药的相互作用与剂量调整,69,小结不是所有心律失常都要長期用藥69,参考文献,2016室性早搏治疗指南室性心律失常中国专家共识2016室上性快速心律失常治疗指南20052015 中国心房颤动患者卒中预防规范华法林抗凝治疗中国专家共识2013非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议20142013-心律失常紧急处理专家共识以及部分来自University of Illinois大学医院的资料,70,参考文献2016室性早搏治疗指南70,
