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1、抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治从指南到临床实践,首都医科大学心脏病学系首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺疾病研究所陈韵岱,抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治从指南到临床实践首都,动脉粥样硬化血栓栓塞*,传染病,癌症,外伤,肺病,爱滋病,动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因,.,死亡率(),*缺血性心脏病,脑血管病,和高血压心脏病全球的定义为 成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋),(所有死亡),动脉粥样硬化血栓栓塞*传染病癌症外伤肺病爱滋病动脉粥样硬化血,(),时间发生,处于事件发生的危险中(),支架急性心梗急性冠脉综合症（)急性中风短暂性脑缺血发作,曾经心
2、梗曾经中风稳定性心绞痛有症状的糖尿病有症状的存有事件的房颤,无症状的无症状的糖尿病存在其它危险因素,临床治疗的目标,提高生存率,预防事件再发,预防首次事件的发生,动脉粥样硬化血栓疾病的分级和总体的治疗目标,时间发生 曾经有事件(),急性新近有事件(),()时间发生 处于事件发生的危险中支架曾,有缺血性事件史的病人事件再发风险升高,*猝死的定义是记录到的小时内的死亡，死因是冠心病();仅包括致死性及其它死亡;不包括非致死性.;:.,.;:.;.;:.,比普通人群的风险升高,心肌梗死,中风,倍(包括死亡),倍(包括),倍(包括心绞痛和猝死*),倍,倍(仅包括致死性和其它死亡),倍(包括),缺血性中
3、风,心肌梗死,周围动脉疾病,有缺血性事件史的病人事件再发风险升高*猝死的定义是记录到的小,动脉粥样硬化血栓栓塞性事件的形成 突发性 不易预测 严重性 机制上的一致性,动脉粥样硬化血栓栓塞性事件的形成,动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板治疗,抗血小板治疗在指南中的推荐高危险人群的抗血小板治疗的循证医学证据从指南到临床实践,动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板治疗,不同种类抗血小板聚集药的作用机理,促进,腺苷酸环化酶,西洛他唑,贮藏颗粒,释放，羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,(),二次聚集,诱导血小板聚集引起血管收缩,血栓素合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,受体拮抗剂,不同种类抗血小板聚集药的
4、作用机理抑制作用 促进作用 促进腺,（初始治疗）,:,（初始治疗）:,*,（长期治疗）,.()(),:;.,*,*,指 南 中 的 建 议,(),阿司匹林氯吡格雷 月 月 受体拮抗剂 介入治疗 非介入治疗危险因子 无危险因子 低分子肝素,指 南 中 的 建 议()阿司匹林,抗血小板治疗：指南与专家共识,抬高心肌梗死治疗指南()抗血小板药物使用专家共识()抬高心肌梗死治疗指南()不稳定心绞痛非段抬高心肌梗死治疗指南()慢性稳定性心绞痛治疗指南(),抗血小板治疗：指南与专家共识 抬高心肌梗死治疗指南(),抗血小板治疗：,使用越早越好，并且无限期持续用药 氯吡格雷 过敏或不能耐受者可服用氯吡格雷 住
5、院病人如进行早期非介入治疗，入院时即在基础上尽早加用氯吡格雷，至少个月，可持续个月准备行者应开始服用氯吡格雷，维持至少个月，如非出血高危者可持续个月计划行者提前天停用氯吡格雷 受体拮抗剂计划行者，术前在和肝素基础上加用拮抗剂计划行者，如已使用、肝素和氯吡格雷，可在术前应用拮抗剂对于有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素的病人，如不行，可给予或,抗血小板治疗：,抗血小板治疗：,以往未服者急诊室给予 长期用药：无过敏者 氯吡格雷 过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）计划行者至少提前天停药，最好提前天，除非紧急血运重建的危险性高于出血并发症 已进行心导管检查且准备行者应开始服用氯
6、吡格雷，植入祼金属支架者维持至少个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素个月，紫杉醇个月），如非出血高危者可持续个月 接受溶栓治疗的病人如过敏或不能耐受，可服用氯吡格雷 如过敏，氯吡格雷可替代用于二级预防 受体拮抗剂直接前（无论是否植入支架）应尽可能早地使用，或,抗血小板治疗：,抗血小板治疗：,无禁忌证者使用 用于任何介入治疗 氯吡格雷 存在绝对禁忌证者用氯吡格雷替代 所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续周 血管内放射治疗术后持续年 药物洗脱支架术后持续个月 受体拮抗剂 行治疗的复杂病变、糖尿病、急性或濒临闭塞、肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可使用 拮抗剂,抗血小板治疗：,围术期及术后抗血小板治疗,
7、高危病人包括,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者,负荷量药物适应证负荷量维持量给药时间治疗持续时间所有病人 前终生口服口服 氯吡格雷所有病人 前 个月口服口服 拮抗剂 高危病人 术前即刻术后(,)高危病人 术前即刻术后(,),.,围术期及术后抗血小板治疗高危病人包括,近期心梗,桥血管狭窄,波立维循证医学证据有力推进指南的发展患者,.,.:.():.,波立维循证医学证据有力推进指南的发展患者.,动脉粥样硬化血栓形成,抗血小板治疗在指南中的推荐高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据从指南到临床实践,动脉粥样硬化血栓形成,高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。
8、高危因素包括：高脂血症（）高血压糖尿病并发心脑血管疾病患者已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，、术后，脑卒中，,高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。,血管闭塞高危患者的荟萃分析,目的：评定抗血小板药物对于闭塞性血管事件的患者的作用抗血小板治疗与对照组比较的研究项，包括例患者不同抗血小板治疗方案比较研究项，包括例患者主要终点指标：“严重血管事件”非致死性心肌梗死，非致死性中风或血管性死亡年月以前，随机化的实验设计,血管闭塞高危患者的荟萃分析目的：评定抗血小板药物对于闭塞性血,结果：抗血小板治疗对高危患者中严重血管事件的影响,结果：抗血小板治疗对高危患者中严重血管事件的影响,结果：
9、抗血小板治疗对不同高危因素患者的影响,结果：抗血小板治疗对不同高危因素患者的影响,研究增加的信息,抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房颤患者免于血管事件的发生可在可疑急性缺血性卒中是尽快开始抗血小板治疗，并长期坚持服用长期应用时，阿司匹林每日的剂量与大剂量同样有效阿司匹林短期加用糖蛋白受体拮抗剂可预防及不稳定型心绞痛患者的血管事件，但可导致出血增加在基础上加用另外一种抗血小板药物(例如氯吡格雷,糖蛋白受体拮抗剂)会有附加的益处,研究增加的信息抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房,阿司匹林治疗的问题,胃肠道反应：与抑制生成，降低其对胃粘膜的保护作用有关阿司匹林抵抗:临床：阿司
10、匹林不能防止部分患者发生血栓事件实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响阿司匹林哮喘：口服阿司匹林或其他非甾体抗炎药所导致的哮喘或鼻炎发作,阿司匹林治疗的问题胃肠道反应：与抑制生成，降低其对胃粘膜的保,.;:.,结果：不同口服抗血小板药物与疗效比较,.;:.1.0,阿司匹林在糖尿病病人中的效果,(,)阿司匹林对糖尿病病人血管事件的发生率有降低趋势，但未达到统计学差异。,:,:,生存曲线(血管性死亡,心梗,缺血性脑卒中),糖尿病 阿司匹林,糖尿病 安慰剂,无糖尿病 阿司匹林,无糖尿病 安慰剂,阿司匹林在糖尿病病人中的效果(,):,波立维在糖尿病患者中的效果明显,.;:.,.;:.,所有病
11、人,糖尿病,胰岛素治疗的,糖尿病,每年事件率(),阿司匹林,氯吡格雷,事件率(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院*),*缺血事件或者出血每个病人每年比阿司匹林多预防的事件数,波立维在糖尿病患者中的效果明显.;:,.;:.,.;:.,所有 病人,(),(),(),事件发生率率 病人(平均随访年),阿司匹林,氯吡格雷,波立维在较高危险患者中的效果更佳,年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率,有任何缺血事件病史,有严重急性事件病史(心梗或卒中),.;:.,.;:.,年均事件率,波立维 在既往有或的患者中益处更大,(),总体获益:;多变量分析,中风,血管性死亡,因缺血事件或出血而住院;比阿斯
12、匹林多预防的事件数 例患者每年,氯吡格雷,阿司匹林,年均事件率 波立维 在既往有或的患者中益处更大,波立维对高胆固醇血症的增效作用,.;():.,总体受益:;多变量分析,事件发生率(心肌梗死,卒中,血管原因死亡,或住院*),*缺血事件或出血可预防的事件数例病人年,波立维对高胆固醇血症的增效作用.;(),氯吡格雷比阿司匹林减少出血的危险,由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:波立维组 有例()而阿司匹林组 有 例()阿司匹林组胃肠道出血更多见()阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向:例相对于 例(相对于.),.,.,例缺血性事件患者：缺血性中风，心梗，,氯吡格雷比阿司匹林减少出血的
13、危险由于胃肠道出血而需住院治疗,小 结,波立维对各类动脉粥样硬化血栓形成事件的患者疗效显著波立维对高危患者的益处更明显波立维单独及与联合长期应用均具有良好的安全性,小 结波立,试验 研究人群 样本量 粥样硬化血栓高危人群 溶栓 外周血管搭桥 外周血管成形术 房颤,试验,()氯吡格雷作为再灌注疗法的辅助治疗心肌梗死的溶栓治疗（）,(),研究设计,给予研究药物直至行动脉造影(天)或 出院(至多 天),溶栓,肝素和*,氯吡格雷 负荷剂量 每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照研究 岁，发病 小时的抬高心梗患者,临床随访直至第天,主要终点:血管造影发现动脉闭塞(血流分级 级),或动脉造影前发生
14、死亡心梗,研究设计给予研究药物直至行动脉造影(天)或 出院(,主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注,安慰剂,氯吡格雷,相对危险性(),氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,相对危险性降低,动脉阻塞或死亡或心梗,主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注安慰剂氯吡格雷相对危险性,氯吡格雷 进一步降低天临床事件,*(),时间（天）,临床终点发生率(),安慰剂,氯吡格雷,20%*p=0.03,氯吡格雷 进一步降低天临床事件*(),令人振奋的安全性结果：,结果氯吡格雷()安慰剂()值动脉造影期间 严重出血(,心梗八天内加用氯吡格雷的效果,心梗八天内加用氯吡格雷的效果,.,:(),目的:证实在（同时早期静脉，继之口服美托洛尔）的
15、基础上加用氯吡格雷对急性段抬高心肌梗死患者是否能够进一步降低住院期间的死亡率和血管事件的风险,同期于上公布：,.:目的:证实在（同时早期,(),中国科学医学院附属阜外医院和英国牛津大学（）组织并入选 家医院 本研究共入组名患者，是有史以来在中国进行的最大规模的临床研究，也是全球第二大针对急性心脏病发作的临床研究.,()中国科学医学院附属阜外医院和英国牛津大学,双盲治疗直至出院或至多周,(),发病 小时的急性段抬高心梗患者,*,(),:.,研究设计,氯吡格雷 每日一片*,安慰剂*,(),终点：死亡 或 复合终点：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中,双盲治疗直至出院或至多周()发病 小时的急性段抬高
16、心梗,随机后的天数(直至 天),氯吡格雷(),安慰剂(),死亡率(),氯吡格雷 进一步降低死亡率,:.,随机后的天数(直至 天)氯吡格雷安慰剂死亡率()氯吡格,波立维针对急性冠脉综合征的治疗策略,CREDO,波立维针对急性冠脉综合征的治疗策略治疗策略治疗人群治疗方案循,动脉粥样硬化血栓形成,抗血小板治疗在指南中的推荐高危人群的抗血小板治疗的循证医学证据从指南到临床实践,动脉粥样硬化血栓形成,指南依从率与临床结果的相关性,(),住院死亡率（）,医院总体依从率,指南依从率与临床结果的相关性()住院死亡率（）医院总体,从指南到真实世界欧洲,:;:,从指南到真实世界欧洲:;,从指南到真实世界美国,:;
17、:：；:,从指南到真实世界美国:;,抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治课件,紧 急 用 药,(在第一个小时内应用于没有禁忌证的病人),阿司匹林,阻滞剂,肝素(),拮抗剂,氯吡格雷,紧 急 用 药(在第一个小时内应用于没有禁忌证的,出 院 药 物 治 疗(无禁忌证的病人),阿司匹林 阻滞剂 降脂药 氯吡格雷,，已知的高脂血症：，,出 院 药 物 治 疗阿司匹林 阻滞剂,抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治课件,:(),:(),:,*,:*,指南依从率与临床结果的相关性,(),住院死亡率（）,医院总体依从率,指南依从率与临床结果的相关性()住院死亡率（）医院总体,中国的治疗现状,调查报告与欧、美
18、的比较调查报告是否反映真实世界？问题与讨论,中国的治疗现状调查报告与欧、美的比较,两个关于治疗情况的研究报告.(),研究 国家 医院 病例数()()中国区研究(顶级、有导管室的医院、),两个关于治疗情况的研究报告.(),病人住院治疗情况,病人住院治疗情况,病人住院期间用药情况,(),病人住院期间用药情况(),病人住院期间发生率,.(),病人住院期间发生率.(),讨论 中国的药物治疗现状,急性期阿司匹林受体阻滞剂肝素（普通低分子）氯吡格雷其它,长期阿司匹林受体阻滞剂氯吡格雷 降脂药,讨论 中国的药物治疗现状 急性期 长期,抗血小板治疗实践：,指南并不是终点 还有许多问题需要回答,抗血小板治疗实践：指南并不是终点,THANK YOU,THANK YOU,需要进行更加有效的二级预防！,需要进行更加有效的二级预防！,
