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1、抗风湿药医学宣教,抗风湿药医学宣教,分 类,非甾类抗炎药(NSAIDs)改善病情药(DMARDs)糖皮质激素(GC)免疫抑制剂植物药,2,抗风湿药医学宣教,分 类非甾类抗炎药(NSAIDs)2抗风湿药医学宣教,按功效分类,对症治疗药 非甾类抗炎药 人工泪液对因治疗药 抗生素 别嘌呤醇改变病情药 免疫抑制剤 激素类药预防治疗药 免疫耐受诱导剂,3,抗风湿药医学宣教,按功效分类对症治疗药 非甾类抗炎药 人工泪液3,NSAIDs,通过抑制环氧化酶(COX)的活性,使花生四烯酸不能经环氧化酶氧化成前列腺素,减少前列腺素合成,而具有抗炎止痛退热消肿作用,4,抗风湿药医学宣教,NSAIDs通过抑制环氧化酶
2、(COX)的活性,使花生四,NSAIDs的作用,NSAIDS除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作 用外，还有抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）释放；高浓度改变淋巴细胞反应，抑制DNA合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬胃肠道和肾副作用常见,5,抗风湿药医学宣教,NSAIDs的作用NSAIDS除抑制前列腺素合成具有止痛、抗,6,抗风湿药医学宣教,6抗风湿药医学宣教,NSAIDs分类,水杨酸类 阿司匹林吲哚乙酸类 吲哚美辛丙酸类 布洛芬灭酸类 双氯芬酸昔康类 炎痛昔康吡唑酮类 萘丁美酮环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,7,抗风湿药医学宣教,NSAIDs分类水杨酸类
3、阿司匹林7抗风,NSAIDs的副作用,胃肠道 恶心.腹痛.腹泻.食欲不振.消 化道溃疡.出血.穿孔肾脏 水钠潴留.血尿.蛋白尿.间质性 肾炎.肾功能不全血液系统 外周血细胞减少凝血障碍再 障性贫血过敏反应 皮疹哮喘神经系统 头痛抑郁幻觉精神错乱,8,抗风湿药医学宣教,NSAIDs的副作用胃肠道 恶心.腹痛.腹泻.,COX-1与COX-2,9,抗风湿药医学宣教,COX-1与COX-29抗风湿药医学宣教,NSAIDs使用原则一,剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减不推荐两种NSAID同时使用，因疗效
4、不增加，而副作用增加,10,抗风湿药医学宣教,NSAIDs使用原则一剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物1,NSAIDs使用原则二,有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物有2个以上肾危险因素时，避免使用注意与其他药物的相互作用。如受体阻断剂氨酰心安可降低NSAID效应，应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，防止洋地黄中毒NSAID不能根治炎症，也不能防止组织损伤,11,抗风湿药医学宣教,NSAIDs使用原则二有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用,DMARDs,不具备即刻的抗炎和止痛作用 有改善病情和延缓病情进展的作用通常治疗24个月后才显效果病情缓解后需长期维持治疗不
5、能使已受破坏的关节恢复正常,12,抗风湿药医学宣教,DMARDs不具备即刻的抗炎和止痛作用 12抗风湿药医学,常用DMARDs,甲氨蝶呤(MTX)柳氮磺吡啶(SASP)抗疟药(氯喹,羟氯喹)金制剂青霉胺,13,抗风湿药医学宣教,常用DMARDs甲氨蝶呤(MTX)13抗风湿药医学宣教,甲氨蝶呤(MTX),适应症:RA DM/PM Still病 PsA剂量:7.5mg20mg/w用法:口服 肌注 静脉不良反应:肝受损 骨髓抑制 黏膜弥烂,14,抗风湿药医学宣教,甲氨蝶呤(MTX)适应症:RA DM/PM Stil,柳氮磺胺吡啶(SASP/SSZ),剂量:23g/日适应症:RA AS RS用法:口服
6、 不良反应:胃肠道反应 溶贫 正铁血红 蛋白尿 过敏 再障,15,抗风湿药医学宣教,柳氮磺胺吡啶(SASP/SSZ)剂量:23g/日15,抗疟药氯喹（CQ）羟氯喹（HCQ）,适应症：盘状狼疮 轻度SLE RA SS剂量：CQ 0.25/日 HCQ 0.20.4/日用法：口服不良反应：视网膜变性 心肌损害,16,抗风湿药医学宣教,抗疟药氯喹（CQ）羟氯喹（H,金制剂,适应症：RA剂量：3mg/日 2周后 6mg/日用法：肌注 口服不量反应：腹泻 皮炎 口炎 再障 蛋白尿 浮肿 肝功受损,17,抗风湿药医学宣教,金制剂适应症：RA17抗风湿药医学宣教,青霉胺,适应症：RA SSc剂量：250mg1
7、000mg/日用法：口服 逐渐加量不良反应：胃肠反应 肾脏损害 自身免疫病 皮肤黏膜 骨髓抑制,18,抗风湿药医学宣教,青霉胺适应症：RA SSc18抗风湿药医学宣教,免疫抑制剂,一类通过抑制细胞及体液免疫而使组织损伤得以减轻的化学或生物质,19,抗风湿药医学宣教,免疫抑制剂一类通过抑制细胞及体液免疫而使19抗风湿药医学宣教,使用免疫抑制剂依据,风湿病是由免疫系统介导的疾病的症状和体征是炎症所致免疫抑制剂治疗可使病情减轻杀伤不需要的细胞可能对疾病有利,20,抗风湿药医学宣教,使用免疫抑制剂依据风湿病是由免疫系统介导的20抗风湿药医学宣,使用免疫抑制剂应注意的问题,对初次免疫应答更敏感选择性不高
8、可影响机体正常的免疫应答在接近毒性时才能产生免疫抑制作用,21,抗风湿药医学宣教,使用免疫抑制剂应注意的问题对初次免疫应答更敏感21抗风湿药医,常用分类,烷化剂 CTX 瘤可宁(苯丁酸氮芥)抗代谢药 MTX AZA LEF新型免疫抑制剂 CsA(环孢霉素A)骁悉(霉酚酸酯),22,抗风湿药医学宣教,常用分类烷化剂 CTX 瘤可宁(苯丁酸,环磷酰胺（CTX）,适应症：CTD（一般不用于RA）剂量：12mg/kg/D 0.51.0/M用法:口服 静脉 每日口服 隔日iv 冲击不良反应:骨髓抑制 胃肠反应 脱发 发热 肝功受损 出血性膀胱炎 性器官受抑制 远期致癌,23,抗风湿药医学宣教,环磷酰胺（
9、CTX）适应症：CTD（一般不用于RA）23抗风湿,硫唑嘌呤（依木兰 AZP）,适应症：同CTX剂量：0.84mg/Kg/D(50 150mg/D)用法：口服不良反应：骨髓抑制 胃肠道反应 肝损害 过敏 远期致癌,24,抗风湿药医学宣教,硫唑嘌呤（依木兰 AZP）适应症：同CTX24抗风湿药,来氟米特（LEF）,适应症：成人RA剂量：1020mg/日用法：口服不良反应：腹泻 搔痒 高血压 肝酶升高 皮疹 白细胞下降,25,抗风湿药医学宣教,来氟米特（LEF）适应症：成人RA25抗风湿药医学宣教,CsA(环孢霉素A),适应症：SLE RA PM/DM SSc SS剂量：35mg/Kg/D 维持2
10、3mg/Kg/D用法：口服不良反应：肝肾毒性 神经损害 高血压 继发感染 肿瘤 胃肠道反应,26,抗风湿药医学宣教,CsA(环孢霉素A)适应症：SLE RA PM/DM,抗风湿药医学宣教培训课件,糖皮质激素（GC）,在体内的主要存在形式为皮质醇（氢化可的松）正常成人肾上腺日分泌氢化可的松530mg昼夜节率：早晨68时血浆浓度最高1525ng/100ml，此后渐减少，至零时最低仅为5ng/100ml。,28,抗风湿药医学宣教,糖皮质激素（GC）在体内的主要存在形式为皮质醇（氢化可的松）,HPA轴,下丘脑,垂 体,肾上腺,靶组织,输入,释放激素,促激素,激 素,效 应,其他输入,29,抗风湿药医学
11、宣教,HPA轴下丘脑垂 体肾上腺靶组织输入释放激素促激素激 素效,糖皮质激素类药物（CS）,1950年CS的抗炎疗效首先在RA得到证实CS是目前最有力的抗炎药物CS是一柄“双刃剑”深入了解其生理和药理作用，明其利弊，是正确应用CS的前提和基础。,30,抗风湿药医学宣教,糖皮质激素类药物（CS）1950年CS的抗炎疗效首先在RA得,常用激素制剂特点,药物 等效剂量 抗炎效力 药理半衰期 HPA抑制时间 与蛋白亲和力(mg)(h)(d)短效:氢化可的松 20 1.0 8 12 1.25 1.50 100可的松 25 0.8 8 12 1.25 1.50 128中效:强的松 5 4.0 12 36
12、1.25 1.50 68 强的松龙 5 4.0 12 36 1.25 1.50 61甲强龙 4 5.0 12 36 1.25 1.50 74长效:地塞米松 0.75 25 36 72 2.75 100,31,抗风湿药医学宣教,常用激素制剂特点药物 等效剂量,CS药理特性,大多数CS口服后易被吸收，如强的松口服后可吸收80%90%，且不受进食的干扰。CS与球蛋白亲和力低，大部分与白蛋白结合，因此血浆白蛋白水平直接影响其疗效和毒副作用的大小。CS在肝脏内代谢75%的结合产物自肾排出，其余的从肠道排出，但氢化可的松和强的松龙可不经过肝脏而直接发挥药理效应。血中CS代谢率与其作用强度密切相关，通常用血
13、浆半衰期表示清除率。,32,抗风湿药医学宣教,CS药理特性大多数CS口服后易被吸收，如强的松口服后可吸收8,使用CS的考虑,清除率保护HPA轴昼夜节率病人状况最大疗效与最小副作用,33,抗风湿药医学宣教,使用CS的考虑清除率33抗风湿药医学宣教,CS作用机制：“四抗”,抗炎作用抗免疫作用抗毒素作用抗休克作用,34,抗风湿药医学宣教,CS作用机制：“四抗”抗炎作用34抗风湿药医学宣教,适应症和禁忌症,适应症 替代疗法 自身免疫性疾病 严重感染 各种休克 过敏性疾病禁忌症 严重精神病 活动性溃疡或新 近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期 重症高血压 不能控制的感染 皮质醇增多症 骨质疏松,35,抗风湿药医
14、学宣教,适应症和禁忌症适应症 替代疗法 自身免疫性疾病,激素的剂量,小剂量 强的松40mg/d足量 强的松1mg/kg/d冲击疗法 甲强龙 1000mg/d x 3d 1 3周后可重复,36,抗风湿药医学宣教,激素的剂量小剂量 强的松15mg/d36抗风湿药医,使用原则,无使用禁忌症小剂量有效不用大剂量适用短疗程不长期用能口服的不肠道外给药大剂量起效后要缓慢减量注意预防感染,37,抗风湿药医学宣教,使用原则无使用禁忌症37抗风湿药医学宣教,给 药,每日给药法 是最常用的方法 晨间顿服隔日给药法 能更有效地减少激素的副 作用及对HPA轴的抑制局部给药 关节腔局部注射 全身副 用小（0.2%利多卡
15、因1ml+曲安缩松40mg),38,抗风湿药医学宣教,给 药每日给药法 是最常用的方法 晨间顿服38抗风湿药,减 量,强的松40mg/d,46周后,每周减5mg至30mg/d,如病情稳定,每月减5mg至15mg/d,每月隔日减2.5mg最终为隔日服药,39,抗风湿药医学宣教,减 量强的松40mg/d,46周后,每周减5mg39抗风,CS的不良反应,皮肤萎缩、多毛、肌痛、骨质疏松消化道溃疡、高血压、精神失常白内障、青光眼、Cushing综合征肾上腺皮质功能低下、糖尿病月经不调、阳萎、水钠潴留、低血钾继发感染、外周白细胞升高,40,抗风湿药医学宣教,CS的不良反应皮肤萎缩、多毛、肌痛、骨质疏松40
16、抗风湿药医学,抗痛风药,抗炎及镇痛药 秋水仙碱 非甾类抗炎药排尿酸药 丙磺舒 苯溴马龙抑制尿酸生成药 别嘌呤醇复方制剂 通益风宁片,41,抗风湿药医学宣教,抗痛风药抗炎及镇痛药 秋水仙碱 非甾类抗炎药41抗风湿,植物药,雷公藤多甙 雷公藤甲素盐酸青藤碱白芍总甙,42,抗风湿药医学宣教,植物药雷公藤多甙 雷公藤甲素42抗风湿药医学宣教,风湿病治疗进展,干细胞移植 骨髓干细胞移植(BMT)外周血造血干细胞移植(PBSCT)生物治疗 抗TNF-静脉用免疫球蛋白(IVIG)基因治疗,43,抗风湿药医学宣教,风湿病治疗进展干细胞移植 骨髓干细胞移植(BMT)4,谢 谢！,44,抗风湿药医学宣教,谢 谢！44抗风湿药医学宣教,
