创伤后并发症培训课件.ppt

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1、创伤后并发症,创伤后并发症,入院24 h后患者出现呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓症状；躯干部出现散在出血点，大小约2mm 2mm；呼吸30 次/min，心率150次/min，血压快速下降，血氧饱和度60%，患者随之陷入深度昏迷，体温38，心率150次/min，血氧饱和度快速下降。,创伤后并发症,2,入院24 h后患者出现呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓症状；躯干,血气分析示二氧化碳分压45.8mmHg、氧分压21mmHg、血液碱剩余13mmol/L、D 二聚体0.9 mg/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.73 1012/L、红细胞比容0.251；胸部X线如图：,创伤后并发症,3,血气分析示二氧化碳

2、分压45.8mmHg、氧分压21mmHg、,脂肪栓塞综合征,创伤后并发症,4,脂肪栓塞综合征创伤后并发症4,概 述,脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变。病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组综合征。,创伤后并发症,5,概 述脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓,病 因,脂肪栓塞综合征常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%），有关病因如下。,创伤后并发症,6

3、,病 因创伤后并发症6,1、骨折主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨、胫骨或骨盆骨折。由于高能量损伤引起、同时伴有低血容量休克的多发性骨折发生率最高。开放性骨折后的脂肪栓塞综合征发生率远比闭合性骨折为低。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0.52.0，在多发性骨折或骨盆骨折中为510。,创伤后并发症,7,1、骨折创伤后并发症7,本组25 例在创伤后继发FES，男性22 例，女性3 例；年龄16 55 岁，平均(32 85 12 15)岁，其中35 岁17 例，35 岁8 例。分布人群主要是年轻患者。致伤原因：道路交通伤20 例，高处坠落伤4 例，重物砸伤1 例。入院时存在创伤失血性休克8

4、例；颅脑损伤10 例；胸部损伤13 例；腹部外伤7例。,李仁杰，白祥军，李占飞，杨帆，薛晨晨：多发伤合并脂肪栓塞综合征的临床特点和诊治分析，创伤外科杂志，2013，15（2）：136-138,创伤后并发症,8,本组25 例在创伤后继发FES，男性22 例，女性3 例；年,骨折情况:所有患者均存在股骨骨折，其中单侧股骨骨折21 例，双侧股骨骨折4 例；胫腓骨骨折10 例；骨盆骨折8 例，上肢骨(肱骨+尺桡骨)骨折4例；脊柱骨折3 例。损伤严重程度评分(ISS)16 48，平均(27.08 8.66)。25例于伤后至我院就诊时间3h 40d，平均87.8h。,创伤后并发症,9,骨折情况:所有患者均

5、存在股骨骨折，其中单侧股骨骨折21 例,2、骨科手术 髓内钉手术、全髋置换术、全膝置换术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。,创伤后并发症,10,2、骨科手术创伤后并发症10,3、软组织损伤 多由于手术或外伤累及软组织所致，如脂肪肝或含脂肪丰富的肌肉组织损伤；腹部手术；开胸术，胸外心脏按压等。,创伤后并发症,11,3、软组织损伤创伤后并发症11,4、其他原因,烧伤皮下脂肪进入损伤的血管。急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。,创伤后并发症,12,4、其他原因烧伤皮下脂肪进入损伤的血管

6、。创伤后并发症12,本组案例,男26 例,女18 例;年龄21 62岁,平均41 岁。机械性损伤34 例,术后6 例。烧伤2 例,病原性2 例。其中,单纯股骨干骨折8 例,股骨干骨折合并胫腓骨骨折6 例,股骨干骨折合并胫腓骨骨折及骨盆骨折4 例,股骨干骨折合并肱骨干骨折4 例,单纯胫腓骨骨折4 例,胫腓骨骨折合并骨盆骨折2 例,胫腓骨骨折合并肱骨干骨折2 例,单纯肱骨骨折2 例,肱骨骨折合并尺桡骨骨折2 例,大面积软组织挫伤6 例,大面积烧伤2 例,糖尿病晚期2 例。,笔者在法医检验中收集44例因FES致死的案例,进行回顾性分析,摘自赵明辉脂肪栓塞综合征的法医学鉴定与分析,创伤后并发症,13,

7、本组案例,男26 例,女18 例;年龄21 62,病 理,机械论学说（血管外源说）生化学说（血管内源说）,创伤后并发症,14,病 理机械论学说（血管外源说）创伤后并发症14,机械学说 损伤后，骨髓或软组织局部的游离脂肪滴由破裂的静脉进入血行，机械地栓塞小血管和毛细血管，造成脂肪栓塞。,创伤后并发症,15,机械学说 创伤后并发症15,生化学说,由Lehman和Morre1927年提出，认为正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小于1m，当机体严重创伤后由于应激反应，造成机体脂肪动员，导致乳糜微粒集结成1040m的脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸检中发现，脂栓内胆固

8、醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此认为参加脂栓形成的不是骨内脂肪组织而是血内脂肪。创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。,创伤后并发症,16,生化学说由Lehman和Morre1927年提出，认为正,创伤后并发症,17,骨折、软组织损伤血管外源性脂滴进入血流休克和/或感染脂肪栓子,创伤后并发症,18,酶活力增加脂栓中性脂水解肺毛细血管肺泡壁肺泡表面活性物质肺水,脂肪栓塞的器官分布因素 脂肪栓子进入主动脉后，其在各个器官的分布取决于两个因素：当时心排

9、出血液的分布情况和各器官血流供应的生理特点。由此决定脂肪栓塞累及脏器的程度及发生机率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝由于门脉系统供血且血流丰富，故伤害机会大大减少。,创伤后并发症,19,脂肪栓塞的器官分布因素 脂肪栓子进入主动脉后,病变的主要部位,以Deltier为代表则认为：FES病变主要在肺，肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成脑缺氧，因此脑病变是继发的。目前为多数学者所接受。其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。,创伤后并发症,20,病变的主要部位以Deltier为代表则认为：FES病变主,肉眼观察肺广泛出血，肺叶梗死呈暗红色肝样变。,创伤后并发症,21,肉眼

10、观察肺广泛出血，肺叶梗死呈暗红色肝样变。创伤后并发症21,肺小血管栓塞，血管腔内出现空泡，脂滴紧密附着在血管壁上，同时可见肺组织有大量的油红O染色脂滴,创伤后并发症,22,肺小血管栓塞，血管腔内出现空泡，脂滴紧密附着在血管壁上，同时,临床表现,FES潜伏期为624h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。典型表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快）、4少（胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。,创伤后并发症,23,临床表现FES潜伏期为624h，临床上以呼吸困难、皮肤,临床表现,常表现为呼吸急促，25次分以上，伴胸闷、

11、咳嗽咳痰，听诊可闻及水泡音，栓子量较多时，胸片有均匀分布斑点状阴影，肺纹理多类似“暴风雪”。,呼吸系统：,创伤后并发症,24,临床表现常表现为呼吸急促，25次分以上，伴胸闷、咳嗽咳,临床表现,神经系统症状 轻度：头痛，烦燥不安，易怒；严重：定向力障碍，谵妄、甚至昏迷。清醒后尚可遗留不同程度的失语、反应迟钝、痴呆、精神异常或人格的改变等,注意与脑外伤进行鉴别,创伤后并发症,25,临床表现神经系统症状注意与脑外伤进行鉴别创伤后并发症25,临床表现,出血点：脂栓的特征性表现之一 约5060病人有，在伤后2448小时出现，多见于肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部皮肤处，压之不消退，即为出血点，上

12、下眼睑及口腔腭部也可见到，皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子。,创伤后并发症,26,临床表现创伤后并发症26,临床表现,心血管系统表现：心率常在100120次分以上，血压尚正常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支传导阻滞。眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。发热：多在38以上，发生在创伤后48小时之内，几乎与脑症状同时出现。发热可能系脑部血供锐减，导致中枢性体温调节紊乱所致。,创伤后并发症,27,临床表现心血管系统表现：心率常在100120次分以,创伤后并发症,28,创伤后并发症28,临床表现,化验室检查：（1）血红蛋白急剧下降，12小时内下降4050gL。(长骨和骨盆骨折患者，出现不能解释的血

13、红蛋白下降，考虑脂栓综合征的可能）（2）血小板减少：呈进行性减少（3）血沉加快：（4）血气分析：PaO2降低至50mmHg.（5）血清脂肪酶、游离脂肪酸升高（6）D-二聚体：增高,创伤后并发症,29,临床表现化验室检查：创伤后并发症29,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关。,创伤后并发症,30,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋,临床分型,暴发型：创伤后短时间内突然发病，进展很快，通常在数小时死亡，多死于

14、呼吸衰竭。临床型：伤后有12天潜伏期，在创伤后6天内随时发生。神经系统：瞻望、嗜睡甚至昏迷 呼吸系统：呼吸困难、呼吸浅快，胸片有“暴风雪”样 皮肤、眼结膜出血点、发热、心动过速亚临床型：无临床表现或表现轻。,创伤后并发症,31,临床分型暴发型：创伤后短时间内突然发病，进展很快，通常在,诊断标准,现行FES的诊断标准是沿用1970年Gurd的标准。1、主要标准：点状出血；呼吸系统症状，肺部X线表现；无头部外伤而出现脑部症状。2、次要标准：PaO27.98kPa（60mmHg）；血红蛋白100g/L。,创伤后并发症,32,诊断标准现行FES的诊断标准是沿用1970年Gurd的标,诊断标准,3、参考

15、标准：心率120次min；体温39；血小板计数150109L；尿或痰中找到脂肪滴；血沉快；血清脂肪酶升高；血中有游离脂肪滴。有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断。,创伤后并发症,33,诊断标准3、参考标准：心率120次min；体温,治 疗,目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，旨在防止脂栓进一步加重，纠正脂栓综合征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害。,创伤后并发症,34,治 疗目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和,1、

16、改善呼吸功能，纠正低氧血症,脂肪栓塞综合征的治疗重点既不是脂肪，也不是栓塞，而是栓塞后肺部病变所导致的呼吸功能障碍,这是治疗FES的最基本措施。,创伤后并发症,35,1、改善呼吸功能，纠正低氧血症脂肪栓塞综合征的治疗重点既不是,一旦患者出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，血氧降低，应立即给予面罩或鼻导管高流量吸氧，氧浓度以40%为宜，维持动脉血氧分压在70-80mmHg以上。吸氧后PaO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，一般口罩给氧不能纠正，应及时予以气管插管和机械通气，呼气终末正压呼吸（PEEP）是常用的模式，使氧浓度保持在45%左右。,创伤后并发症,36,一旦患者出现呼吸急促及呼吸困难

17、等肺部症状，血氧降,氧气吸入疗法的类型,低流量氧疗 指吸氧流量4L/min 高流量氧疗 指吸氧流量4L/min常压吸氧 指在1个大气压下吸氧 高压吸氧 指在高压氧舱中吸氧，吸氧压力为1.23.0个大气压低浓度吸氧 吸氧浓度50,创伤后并发症,37,氧气吸入疗法的类型低流量氧疗 指吸氧流量4L/min创,氧流量与氧浓度的换算,吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,创伤后并发症,38,氧流量与氧浓度的换算吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/m,创伤后并发症,39,创伤后并发症39,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,创伤后并发症,40,呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管

18、插管气管切开创伤后并发症4,Vt(潮气量)：400500mlf（频率）:1220次/minVi（吸气流速）：40100L/minTi（吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E（吸呼比）：1：2,创伤后并发症,41,Vt(潮气量)：400500ml创伤后并发症41,呼气末正压通气（PEEP）,控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压,创伤后并发症,42,呼气末正压通气（PEEP）控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正,PEEP的主要作用,1利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气

19、道形成活瓣作用，利于CO2排出。2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4大手术后预防、治疗肺不张。,创伤后并发症,43,PEEP的主要作用1利于CO2排出。如COPD患者，加用,症状较轻者每日作动脉血气分析34次，每日摄胸1张，直至不需再吸氧为止。症状较重者需呼吸机辅助呼吸，并根据情况随时复查血气分析及胸片,创伤后并发症,44,症状较轻者每日作动脉血气分析34次，每日摄胸1张，直至不需,高压氧治疗：在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，

20、提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。,创伤后并发症,45,高压氧治疗：创伤后并发症45,2、药物应用（1）激素应用：皮质类固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对FES的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。,创伤后并发症,46,2、药

21、物应用创伤后并发症46,常用药物及剂量氢化可的松500-1500mg/d 泼尼松龙1000-1500mg/d用法：静脉滴注，3-5天个别病情极危重者略减量，用2-3天,创伤后并发症,47,常用药物及剂量创伤后并发症47,（2）低分子右旋糖酐：有良好的抗休克功效，有助于改善微循环。500 1000ml/日既可扩充血容量，增加血流，又有利于减轻组织水肿。注意：低右可引起血小板降低，进而发生出血并发症，故疗程一般不过三天，并应监测血小板。,创伤后并发症,48,（2）低分子右旋糖酐：创伤后并发症48,（3）抑肽酶 可降低骨折后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋

22、白分解，减慢脂滴进入血流的速度；可对抗血管内高凝和纤溶活动。100万抑肽单位（KIU）/日,创伤后并发症,49,（3）抑肽酶创伤后并发症49,（4）白蛋白 游离脂肪酸在血中常与血清白蛋白结合，通常在血清中处于未结合状态的FFA少于1%。每1克分子白蛋白能结合25 35克分子的FFA。因此每克白蛋白能结合110mg未饱合脂肪酸。,创伤后并发症,50,（4）白蛋白创伤后并发症50,（5）利尿剂 20%甘露醇250ml和呋塞米10-15mg，每日1-2次 注意：防止低血钾,创伤后并发症,51,（5）利尿剂创伤后并发症51,支持疗法：重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症。加强营养

23、支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。脱水剂应用：给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。,创伤后并发症,52,支持疗法：重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低,安宫牛黄丸：首次12丸，4后再服1丸，以后每日1丸。昏迷者鼻饲给药（2丸/日）。安宫牛黄丸能降低血中游离脂肪酸（FFA），减轻FFA对肺泡炎性刺激，抑制细胞水肿，保护脑、肺内皮细胞和毛细血管的完整，减少血管壁的渗透性，改善意识状态以及肺泡换气功能，促进FES康复。,创伤后并发症,53,安宫牛黄丸：首次12丸，4后再服1丸，以后每日1丸。昏迷,预 防,1、早期有效制动患肢：对多发性骨折患者应早期有效

24、制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。,创伤后并发症,54,预 防1、早期有效制动患肢：创伤后并发症54,2、积极有效的防治休克，及时纠正低氧血症，迅速改善微循环。（血容量降低被认为是FES发生的基础）3、积极保护肺功能，合理用氧。4、低脂饮食，控制食量，尽量减少血浆乳糜含量。,创伤后并发症,55,2、积极有效的防治休克，及时纠正低氧血症，迅速改善微循环。（,5、规范手术操作：术中操作时要循序渐进，置入髓内钉或假体时要避免强行置入，防止髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉。6、抑肽酶的预防使用 可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状 态，并能够稳定

25、血压。,创伤后并发症,56,5、规范手术操作：创伤后并发症56,患者，男，18 岁，以“高处坠落伤3 d，双下肢疼痛、功能受限”为主诉由外院转入。既往身体健康。入院时呼吸20 次/min、血压120/70 mmHg、体温36.5、心率79 次/min。心肺听诊均无异常；左下肢踝关节肿胀，内、外踝处压痛、叩击痛阳性，末梢血液循环及皮肤感觉均无异常；右下肢大腿部肿胀，股骨中段压痛、叩击痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，末梢血液循环及皮肤感觉均无异常；X 线检查示右侧股骨干粉碎性骨折，左侧踝关节骨折。入院诊断:右股骨干粉碎性骨折合并左踝关节骨折。给予右下肢皮牵引制动，左下肢石膏固定，拟择期手术。,创伤

26、后并发症,57,患者，男，18 岁，以“高处坠落伤3 d，双下肢疼痛、功能受,入院24 h后患者出现呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓症状；躯干部出现散在出血点，大小约2mm 2mm；呼吸30 次/min，心率150次/min，血压快速下降，血氧饱和度60%，患者随之陷入深度昏迷，体温38，心率150次/min，血氧饱和度快速下降。,创伤后并发症,58,入院24 h后患者出现呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓症状；躯干,血气分析示二氧化碳分压45.8mmHg、氧分压21mmHg、血液碱剩余13mmol/L、D 二聚体0.9 mg/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.73 1012/L、红细胞比容0.251；

27、胸部X线如图：,创伤后并发症,59,血气分析示二氧化碳分压45.8mmHg、氧分压21mmHg、,抢救措施：鼻腔内气管插管，呼吸机辅助呼吸：亚低温治疗，水温控制在4 10，体温维持在34 35用吸痰器从气管插管内吸出约300 mL 鲜血，然后用生理盐水10 mL 加肾上腺素1 mg 滴入气管内。抢救中患者心跳骤停，心电图成一直线，立即进行胸外心脏按压，肾上腺素针、阿托品针、多巴胺针相继间断静脉注射。心率恢复正常后，微量泵3 个通道同时泵入生理盐水50 mL 加肾上腺素针10 mg(10 mL/h)、生理盐水50 mL 加多巴胺针200 mg(15 mL/h)、生理盐水50 mL 加咪达唑仑针5

28、0 mg(15 mL/h)，使心率维持在140 次/min、血氧饱和度达80%以上,创伤后并发症,60,抢救措施：创伤后并发症60,发病24 h 后，患者出现心、肝、肾等器官的功能衰竭，检查示谷草转氨酶6300/L，乳酸脱氢酶2669/L，肌酸激酶800/L，尿素19.4mmol/L，肌酐454mol/L;X 线检查见双肺野大片状阴影,创伤后并发症,61,发病24 h 后，患者出现心、肝、肾等器官的功能衰竭，检查示,行床头血液透析甲基强的松龙针80mg，静脉滴注，1 日2 次;保持水电解质平衡;应用抗生素。7 d 后患者意识恢复，生命体征稳定;X 线检查示双肺阴影明显减少停用甲基强的松龙针，改

29、用甲泼尼松龙琥珀酸钠针40 mg，静脉滴注，1日1 次，共用3 d。,创伤后并发症,62,行床头血液透析创伤后并发症62,40 d 后，患者肝肾功能基本恢复;胸部正位X 线片见双肺野清晰;全麻下行右股骨干骨折切开复位内固定术，手术顺利。术后切口愈合良好，术后2 周出院。,创伤后并发症,63,40 d 后，患者肝肾功能基本恢复;胸部正位X,高某，男，20 岁，某年10 月12 日因交通事故致头部外伤，10 月16 日至某人民医院就诊，临床症状为头痛、头晕、烦躁、阵发性呼吸急促，颅脑MRI 未见异常，临床诊断为“癔症，急性心因性反应”。10 月20 日下午因“阵发性呼吸急促3 d”入院，当时有呼吸

30、急促，小便失禁，醒后有轻度烦躁，予抗感染、脱水及对症治疗。,创伤后并发症,64,高某，男，20 岁，某年10 月12 日因交通事故,10 月21 日7：30 出现发热、昏迷、血压下降等，予抗休克、抗感染、吸氧、气管插管、辅助呼吸、脱水等对症治疗，两次使用糖皮质激素（甲强龙）共160 mg。10 月22 日11：00 因抢救无效死亡。死亡病例讨论考虑死因为“感染性休克，败血症，多发器官衰竭”。患方家属认为医方误诊且未能对症治疗导致患者死亡，要求医方承担医疗过错责任。,创伤后并发症,65,10 月21 日7：30 出现发热、昏迷、血压下降等，,同年11 月3 日行尸体解剖：尸长176 cm，营养较

31、好，睑结膜苍白，无出血点，口鼻腔内见血性液体溢出。组织病理学检验：肺切面呈灰红、灰褐色，质地中等，挤压见少许泡沫状液体溢出。镜下见肺泡壁毛细血管重度扩张、淤血，肺小血管腔内弥漫脂质空泡形成，呈小条状、裂隙状及不规则形，肺泡腔内见大量淡红色液体，间质内小片状肺出血。肝切面呈灰褐色，质地脆。镜下见肝窦扩张、淤血，肝细胞胞浆内大量脂质空泡形成，汇管区散在淋巴细胞浸润。,创伤后并发症,66,同年11 月3 日行尸体解剖：尸长176 cm，营养较好，睑,鉴定结论：高某系在患有较重脂肪肝的基础上，由于外伤、精神刺激等因素的作用，发生双肺脂肪栓塞而导致窒息死亡。,创伤后并发症,67,鉴定结论：高某系在患有较

32、重脂肪肝的基础上，由于外伤、精,被鉴定人高某于10 月12 日因交通事故致头部外伤，并于10 月16 日因“头痛、头晕”就诊，头颅MRI排除外伤性改变；10 月20 日因“阵发性呼吸急促3 d”入院，入院时呼吸急促，精神烦躁。结合车祸外伤史，其存在既非胸部外伤所引起的呼吸困难等肺部表现，亦非颅脑外伤引起的脑部症状，因此，应考虑FES 的可能。对于患者出现的呼吸急促及意识改变表现，在排除颅脑外伤、胸部外伤情况下，为查明原因应进行有针对性的检查，如监测血氧分压、胸部X 线及血常规检查等。,关于医疗过错,创伤后并发症,68,被鉴定人高某于10 月12 日因交通事故致头部外,医方在作出“癔症，急性心因

33、性反应”临床诊断之前，未仔细收集和分析相关临床资料，也未进行肺部影像学（胸部X 线、CT）及动脉血气分析等检查，以致造成对该疾病的漏诊。因此，可以认为医方在针对高某FES 的治疗过程中未尽到高度的注意义务，存在医疗过错。,创伤后并发症,69,医方在作出“癔症，急性心因性反应”临床诊断之前，,挤压综合征,创伤后并发症,70,挤压综合征创伤后并发症70,挤压综合征定义,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，造成肌肉组织缺血坏死，出现肢体肿胀、肌红蛋白血尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,创伤后并发症,71,挤压综合征定义 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，,由于肌肉长时间受

34、到挤压所致的横纹肌溶解，并由此引起全身性损害为表现的一类创伤性症候群。主要表现为全身性病理生理改变及由此造成的多器官损害，如肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒和氮质血症，甚至急性肾功能衰竭等。,创伤后并发症,72,由于肌肉长时间受到挤压所致的横纹肌溶解，并由此引起,注 意,筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成的肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血性坏死、肌红蛋白尿、高血钾，则不能称为挤压综合征。,创伤后并发症,73,注 意筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成的肌红蛋白血症,好发部位,其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉无或

35、少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别。,创伤后并发症,74,好发部位其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉无或少有纤,创伤后并发症,75,创伤后并发症75,挤压伤病因,外力挤压或肢体血管损伤：导致供应区内肌肉组织缺血。烧伤后组织水肿，无弹性的焦痂限制筋膜间室容积，导致局部组织压升高。昏迷、中毒等意识丧失的情况下，体位长时间固定，可引起自压性肌肉损伤。一些医疗措施：止血带、外固定等。,创伤后并发症,76,挤压伤病因外力挤压或肢体血管损伤：导致供应区内肌肉组织缺血。,26岁的陈坚被三块预制板压在废墟下73小时，被救出后，在担架上长眠与陈坚同时获救的女孩刘行，

36、22岁，被挖出来时，一度大声嚎哭，喊肚子疼喊饿，但也在当晚不治身亡10岁女生范泉艳，在废墟中坚持了60个小时，获救10分钟后，死亡。,创伤后并发症,77,26岁的陈坚被三块预制板压在废墟下73小时，被救出后，在担架,病理生理:肌肉缺血性坏死+肾脏损伤,组织压迫解除,血循环恢复,缺血再灌注,组织间隙渗出、水肿压力,低血容量休克,肾脏ARF,肌红蛋白尿,血K+,死亡,肌肉组织缺血变性、坏死释放有害物质,肌红蛋白入血,肾小管阻塞,心律失常心跳骤停,创伤后并发症,78,病理生理:肌肉缺血性坏死+肾脏损伤 组织血循环组织,肌肉坏死,肌红蛋白,K离子,肌酐,肌酸,氧自由基,血管活性物质,肌红蛋白,氧自由基

37、,K离子,肌红蛋白,氧自由基,血管活性物质,K离子,肌红蛋白,氧自由基,肌酐,血管活性物质,K离子,肌红蛋白,氧自由基,肌酸,肌酐,血管活性物质,K离子,肌红蛋白,氧自由基,发生机制,创伤后并发症,79,肌肉肌红蛋白K离子肌酐肌酸氧自由基血管活性肌红蛋白氧自由基,当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害。严重者可导致急性肾功能衰竭的发生。,创伤后并发症,8

38、0,当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且,酸性正铁血红蛋白管型,肾小管 发生阻塞,肾内血流量降低肾小球滤过下降,低血容量休克,缺血再灌注损伤,微循环障碍组织灌流不足,酸性环境,肾功能障碍,肌红蛋白流经肾小管,血管痉挛,创伤后并发症,81,酸性正铁肾小管 肾内血流量降低低血容量休克缺血再灌注损伤微循,挤压综合征临床表现,受压部位肿胀，解除压迫后受压部位肿胀，并迅速加重,皮肤有压痕变硬，皮下淤血,主动活动或被动牵拉肢体可引起疼痛,局部症状,肿胀影响循环时，肢体远端皮温下降，甚至出现肢体坏死,创伤后并发症,82,挤压综合征临床表现 受压部位肿胀，解除压迫后受压部位肿胀，并,挤

39、压综合征临床表现,肌红蛋白血尿：肢体压力解除后，24小时内出现红棕色或褐色尿，12小时达高峰，具有一过性特点。（这是诊断挤压综合征的一个重要条件）,尿量改变：伤后数小时至数日出现少尿或无尿,全身症状,酸中毒及氮质血症,休克、低血压,电解质紊乱：高血钾、低血钠、高血磷、低血钙,创伤后并发症,83,挤压综合征临床表现 肌红蛋白血尿：肢体压力解除后，24小时,创伤后并发症,84,创伤后并发症84,需行的辅助检查：血常规：判断感染及失血状况。尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。尿比重：连续监测判断肾功能状况。尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：判断电解质平衡状

40、况。血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血机能：监测预防DIC出现。心电图：判断有无高、低血钾。X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。,创伤后并发症,85,需行的辅助检查：血常规：判断感染及失血状况。尿常规：判断,诊 断,如肾缺血大于4小时，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据：（1）有长时间重物挤压的受伤史。（2）持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h内呈红棕色、深褐色，于12h达到高峰，1-2天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。,创伤后并发症,86,诊 断如肾缺血大于4小时，将造成不可逆损害，故早期明确诊,（3）尿中出

41、现蛋白、红细胞、白细胞及管型。（4）经补液及利尿排除肾前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2mmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。,创伤后并发症,87,（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。创伤后并发症87,补液试验：30 60分钟内补250 500ml液体，尿量增加至40ml/h以上为肾前性，若血容量已纠正，尿量仍不增为急性肾小管坏死，应停止补液。甘露醇试验：若补液试验不肯定，可在1015分钟内输入12.525g甘露醇，2小时内平均每小时尿量达40ml为肾前性，否则为ATN，应停用。速尿试验：血容量纠正后尿量仍不增，静推200mg速尿，2小时内尿量增加

42、为肾前性，不增加可在5GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小时输完，尿量增加为肾前性，否则停用。心肺功能不全者不宜。,创伤后并发症,88,补液试验：30 60分钟内补250 500ml液体，,诊断标准,（1）有肌红蛋白尿病因。（2）尿呈酱油色或棕红色，经显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳性。（3）血清肌磷酸激酶（CPK）峰值升高至正常5倍以上。（4）急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症、高磷血症（或伴有低钙血症）或高尿酸血症。,创伤后并发症,89,诊断标准（1）有肌红蛋白尿病因。创伤后并发症89,治 疗,挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。,

43、创伤后并发症,90,治 疗挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、,1、现场急救（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会；（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员说明活动的危险性；,创伤后并发症,91,1、现场急救创伤后并发症91,（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。（5）伤肢有开放性伤口或活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。,创伤后并发症,92,（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以,6、凡疑有本病

44、的伤员一律引用碱性饮料（每8克碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再加适量糖及食盐），即可利尿可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食，可用碳酸氢钠150ml静脉点滴。,创伤后并发症,93,6、凡疑有本病的伤员一律引用碱性饮料（每8克碳酸氢钠溶于10,在解除受压部位之前给予静脉输液（这点在延长受压超过4小时的情况下尤其重要；但是挤压综合征可发生在受压1小时以内）如果这步不能作到，可考虑患肢短期使用止血带直到可以静脉输注为止,创伤后并发症,94,在解除受压部位之前给予静脉输液（这点在延长受压超过4小时,灾难现场的现场处理 救援前对干预措施的介绍 救出后立即进行的一般处理 少尿-无尿患

45、者的处理 有尿患者的处理 其它措施 挤压综合征的二线治疗 入院即刻的一般处理 收入院时的医疗处理 高钾血症的处理低钙血症的治疗液体复苏 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理 少尿患者的治疗 保守治疗透析治疗 多尿期的治疗,重大灾害后挤压伤者处理指南 肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 2008年5月 成都,创伤后并发症,95,灾难现场的现场处理 重大灾害后挤压伤者处理指南,挤压综合征:输液治疗（院前）,早期现场液体复苏最初6小时内最好在患者被解救以前即开始（因为即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救。很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施，积极预防肾脏及其他系统的并发症

46、）复苏液体的选择解救前（无法获得生命征）:只要肢体被解救出来等渗生理盐水:1 L/hr(10 15 ml/kg/hr)通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应在整个过程中持续进行。如果救援时间延长（有时达4-8小时），则应对补液量进行相应调整。,创伤后并发症,96,挤压综合征:输液治疗（院前）早期现场液体复苏创伤后并发症9,创伤后并发症,97,创伤后并发症97,救出后立即进行的一般处理对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出如条件允许，应留置导尿管以确定尿量尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤的患者如没有导尿管，应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便,创

47、伤后并发症,98,救出后立即进行的一般处理创伤后并发症98,少尿-无尿患者的处理搜索低血容量的证据和潜在原因如发现活动性出血，应进行止血适当输血若无红细胞制品，可输入血浆或羟乙基淀粉等胶体液若胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症，对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应计划更多液体,创伤后并发症,99,少尿-无尿患者的处理创伤后并发症99,有尿患者的处理即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）补液在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠（1mE

48、q=23mg钠即毫摩尔NaHCO3，50 mEq 即5%NaHCO3 84毫升）通常第一天总量为200-300mEq保持尿液PH值在6.5以上预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积,创伤后并发症,100,有尿患者的处理创伤后并发症100,肌红蛋白沉积于肾小管，造成肾小管阻塞，肾小管腔内液反流入肾间质造成间质水肿，故在容量恢复、血液动力学稳定后即应充分渗透性利尿以冲洗沉积于小管腔内的肌红蛋白，消除肾间质水肿，缓解、减轻受压肢体水肿。,创伤后并发症,101,肌红蛋白沉积于肾小管，造成肾小管阻塞，肾小管腔内液反,时机及条件尿量 20 ml/hr剂量每升液体中加入20%甘露醇50 ml总量1 2 g/kg/

49、d(120 g/d)，也就是20%250-500ml（600ml）/d速度输注速度5 g/hr（25ml每小时，不同于脱水减轻脑水肿的快速滴注，相当于持续匀速维持）,甘露醇,创伤后并发症,102,时机及条件甘露醇创伤后并发症102,创伤后并发症培训课件,挤压综合征:住院后治疗,继续治疗目标尿量 300 ml/hr治疗措施输液 4 L):大量体液渗入肌肉组织（肢体挤压处很有可能出现水肿，在肾有危险时这是允许的）疗程直到肌红蛋白尿消失(第3天后),创伤后并发症,104,挤压综合征:住院后治疗继续治疗目标创伤后并发症104,挤压综合征:个体化治疗,输液量应根据具体情况进行调整临床反应中心静脉压若无法

50、进行密切监测甘露醇 碱溶液 6 L/d以免容量负荷过多,创伤后并发症,105,挤压综合征:个体化治疗输液量应根据具体情况进行调整创伤后并,挤压综合征:电解质紊乱,致死性高钾血症避免在现场使用含钾液体监测血钾3 4次/日（我们有血气分析）严重创伤患者入院当日低钙血症没有症状时的低钙血症无需处理（因为后期可能发生高钙血症）,创伤后并发症,106,挤压综合征:电解质紊乱致死性高钾血症创伤后并发症106,高血钾的紧急处理凡血钾大于6.5mmol/L，同时伴有心电图改变应采取措施降低血钾浓度。紧急情况下，静脉注入10%葡萄糖酸钙40-100ml，促使钾离子迅速转移至细胞内随后按照3g葡萄糖与1u胰岛素比