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1、1,慢阻肺的临床评估与稳定期的管理,什么是慢阻肺?,慢阻肺(慢性阻塞性肺病,COPD),慢性：意思是指长期的阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺 部受限肺疾病：是指疾病发生在肺和气道,慢阻肺定义 GOLD2015,一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响,*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,4,主要内容,慢阻肺的临床评估慢阻肺的治疗药物慢阻肺稳定期的管理,5,慢阻肺的临床评估,症状气流受限程度急性加重
2、的风险合并症,6,慢阻肺的临床评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,7,慢阻肺的临床评估-肺功能,GOLD 2014,8,慢阻肺的临床评估-急性加重风险,根据既往每年急性加重次数和肺功能 评估发生急性加重的风险提示高风险的预测指标是过去的1年中急性加重次数2次，或只要住院1次即为 高风险。FEV1 50%预计值,GOLD 2014,9,慢阻肺的临床评估-合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,10,慢阻肺
3、综合评估,2015 GOLD,评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）,11,其它评估方法,12,主要内容,慢阻肺的临床评估慢阻肺的治疗药物慢阻肺稳定期的管理,13,慢阻肺药物治疗的总体观点,14,抗胆碱能药SAMALAMA（噻托溴铵）,2受体激动剂SABALABA（福莫特罗）,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4 抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药：,15,支气管扩张剂的不同药理作用,激动气道平滑肌的2 受体，发挥支气管扩 张作用。,抗胆碱能药物,减少细胞内cAMP分解，降低平滑肌张力，抑制炎性介质、细胞因子释放,2受体激动剂,阻断乙酰胆碱
4、结合M受体,发挥支气管扩张作用,支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心药物,16,正常气道有一定的胆碱能张力，使气道处于轻微收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应吸烟等因素导致迷走神经张力增高，乙酰胆碱分泌增多，气道管径缩小。,抗胆碱能药物,Barnes PJ(1999),正常,慢阻肺,迷走神经张力增高,迷走神经,乙酰胆碱,阻力 1/半径4,17,短效抗胆碱能药(SAMA),名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,长效抗胆碱能药(LAMA),高选择性M-R拮抗剂,18,2受体激动剂作用机制-信号传导途径,Gs 兴奋性G蛋白 AC-腺苷酸环化酶,cAMP-环磷酸腺苷 PKA-环磷酸腺苷
5、依赖性蛋白激酶,19,短效2激动剂（SABA）,名 称应用起效时间药效持续时间 副作用 现有剂型,长效2激动剂(LABA),20,抗胆碱能药2受体激动剂,两种药物相互作用机制可能基于以下：1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立2、2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强2受体的活化,GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对FEV1有更大的改善1,2。LABA+LAMA 是潜在更强效的支气管扩张剂3，联用噻托溴铵和福莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善4。,1.COPD2009;6:17-25.2
6、.Eur Respir J 2005;26:214-22.3.PulmonaryPharmacology134:255-62.,21,吸入糖皮质激素2受体激动剂,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好，但也增加了肺炎的风险。一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。目前，联合的有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型。,22,糖皮质激素,慢阻肺治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显 在慢阻肺稳定期的应用仅 限于部分有适应证的患者,抗炎药物,23,吸入糖皮质激素（ICS）,适应证,评价,GOLD 2014,24,吸入性糖皮质激素的
7、副作用,口腔念珠菌病,对骨密度的影响尚无定论,肺炎风险增加,皮肤挫伤增加,声音嘶哑,25,磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂,Br J Pharmacol 2011;163:53-67.Lancet 2009;374:685-94.,茶碱类,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5g/ml 副作用明显增加:15g/ml,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用。,26
8、,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,首选吸入治疗,如何选择？,or,27,支气管舒张剂,短效长效,长效支气管舒张剂更方便，效果更好,单独用药联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,28,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD 2014,29,Please write down of contents explanation for Business Area.,非药物治疗,康复治疗,氧疗,外科治疗,通气支持,GOLD 2014,30,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助
9、患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态有益。,无创通气（NIV）已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善患者生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,31,慢阻肺的药物治疗,抗胆碱能药SAMALAMA（噻托溴铵）,2受体激动剂SABALABA（福莫特罗）,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4 抑制剂,茶碱,（噻托溴铵）长效抗胆碱能药是稳定期治疗的基础用药,32,新的治疗药物,长效吸入型2受体激动剂（每日使用
10、一次）茚达特罗(indacaterol)卡莫特罗(carmoterol)奥达特罗(olodaterol)威兰特罗(Vilanterol)长效吸入型抗胆碱能药物（每日使用一次）阿地溴胺(aclidinium bromide)格隆溴胺(glycopyrrolate)乌地溴胺（umeclidinium）以上新的抗胆碱能药物疗效与噻托溴胺的疗效相当,新的复合制剂(LABA+LAMA，正在临床研究中),茚达特罗+格隆溴胺卡莫特罗+噻托溴胺奥达特罗+噻托溴胺福莫特罗+阿地溴胺威兰特罗+乌地溴胺,34,主要内容,慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺稳定期的管理,35,稳定期慢阻肺管理的目标,减轻症状,降低风险,36,稳定期慢阻肺非药物治疗,37,慢阻肺稳定期药物治疗,2015 GOLD更新,LAMA是应用最广泛的基础用药,38,稳定期慢阻肺的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值症状吸烟状态对药物的反应和不良反应急性加重合并症,39,谢 谢!,
