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1、,骨伤四科-刘珍珍,骨伤四科-刘珍珍,断指再植的中医护理,骨伤四科-刘珍珍 骨伤四科-刘珍珍断指再植的,断指再植的概述,断指再植是将完全或不完全断离的指体，在光学显微镜的助视下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。断指再植的能否成功关键在血管能否接通。,断指再植的概述 断指再植是将完全或不完全断离的指,指（肢）体断离的性质,切割性断离 由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤
2、较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。辗轧性断离 由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。挤压性断离 由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。撕裂性断离 是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒（如车床、脱粒机）或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带
3、来一定困难。爆炸性高温滚筒引起的断离 由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。,指（肢）体断离的性质切割性断离,指（肢）体断离的分类,完全性断离 断离指（肢）体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有极少量损伤的软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断或切除进行再植，称为完全性断离。,不完全性断离（大部断离）指（肢）体局部组织绝大部分已断离，并有骨折或脱位残留有活力的相连软组织少于该断面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称之为大部断离。,指（肢）体断离的分类完全性断离不完全性断离（大部
4、断离）,断指再植的手术指征,1.断离拇指再植 拇指在发挥手部功能中最为重要，在再植时应优先予以考虑，尽力争取早期修复拇指。断离拇指条件不好时，可采用断离的示指移位再植于拇指上，示指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。2.其余4个手指的再植 从功能角度看，食、中指较重要，对于有条件再植的断离食、中指应设法再植。其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外，一般情况下不必再植。理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制，将影响整个手的功能发挥。3.末节断离的再植 主要是指远侧指间关节以远的手指断离，因为丧失末节对手的功能影响不大，因而不主张再植，况且单纯的原位缝合也有一定的存活率。兼于患
5、者的某些特殊职业的功能需要，心理和美容上的要求，也可试行再植。4.某些液体浸泡的手指再植 错误地将断指浸泡于低渗、等渗、高渗或某些消毒液中，或者保存不妥，冰块融化后冰水浸入。由于细胞半透膜的作用，低渗液使细胞水肿而膨胀，高渗液使细胞脱水，某些消毒液，如乙醇、苯钾溴铵、硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞。根据其种类、浓度和浸泡时间的长短的不一，损伤程度不一，也对存活有不同的影响。条件允许可试行再植。5.腕掌部毁损性损伤的处理 腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离，而远部的几个手指尚完好，此时可将压烂的腕掌部剔除，彻底清创后，选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨，进行对掌位再植。,断
6、指再植的手术指征1.断离拇指再植,断离指（肢）体的保存,断离指（肢）应冷藏保存，断指(肢)体用清洁布类包裹，外用塑料袋包裹，周围置冰块，断离指（肢）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。,断离指（肢）体的保存 断离指（肢）应冷藏保存，断,断肢,干洁容器,冰块,塑料袋或纱布,正确保存方式,断肢干洁容器冰块塑料袋或纱布正确保存方式,断指（肢）再植的适应症及禁忌症,适应症：1.病人全身情况许可，能接受再植手术。2.离断指（肢）体要完整，血管床无严重破坏。3.再植的时限于常温下（20）指（肢）体缺血不超过67小时者，基本上可以恢复，超过1020小时，大多数演变为不可逆的变性。4.再植的断指（肢）要能恢复一定的功
7、能。,禁忌症：1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。,断指（肢）再植的适应症及禁忌症适应症：禁忌症：,术前护理,（1）心理护理 患者均为意外伤，突如其来的打
8、击难以承受，大多数患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高，担心手术能否成功，是否影响正常的功能、外观，担心今后的生活、工作等，从而造成心理压力大而焦虑不安。我们应随时与患者沟通，了解其心态和顾虑，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持。为了更好地服务患者，我们平时要多收集临床资料并制成幻灯片，术前让患者观看幻灯片，了解断指再植手术的方方面面，展示成功病例的术前术后照片对比，消除其不良心理，增强治疗信心，积极配合手术。,（2)术前准备 常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸，保护好断指，无菌敷料
9、包扎伤口，对于出血较多的患者正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一般不超过1 h，必须延长阻断血流时间，应每隔1 h放松12 min，以恢复局部血流，力争在伤后6 h内进行再植，以提高手术成功率。,术前护理（1）心理护理（2)术前准备,术前护理问题,术前护理问题 疼痛 焦虑 生活,术前护理诊断,疼痛：与外伤有关；1.予患者心理安慰并多转移注意力；2.尽早手术治疗。,生活自理能力下降：患肢活动受限与需要绝对卧床休息，不能下床活动有关；1.加强基础护理，帮助病人更衣。2.教会病人使用床头铃。,焦虑：与担心预后不良有关；1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识2.介绍同种疾病的
10、成功病例，增强患者的信心。,知识缺乏：缺乏有关断指再植术后注意事项、康复训练方法及相关知识等；1.向病人介绍疾病2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项,术前护理诊断疼痛：与外伤有关；生活自理能力下降：患肢活动受限,显微镜下清创及标记(debridement and tagging)断指再植顺序(Operative sequence)：固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经修复指屈肌腱缝合指掌侧皮肤,手术顺序,显微镜下清创及标记(debridement and tagg,术 后 护 理,术 后 护 理,环 境,病房整洁，保持空气
11、流通，控制探访人员，防止交叉感染。室温控制在2426度之间，如温度过 低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。湿度控制在5060%。为了保持局部温度可用60100W烤灯照射，灯距为3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。,环 境病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染,体 位术后需绝对卧床710天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患肢应垫软枕略高于心脏水平1020cm，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。,药物应用 根据术前创口污染情况及细菌培养药敏实验结果应用抗生素，肌注罂粟碱，静滴低分
12、子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痉药物。及时补充液体量防止休克的发生。用药宜温服，给药期间忌生冷及寒凉食物。按医嘱用药后，注意观察患者对药物的敏感性，药物的疗效，注意观察有无药物的副作用表现，服用中药后观察效果和反应。,体 位药物应用,饮食指导,鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，从半流质过渡到普食，少量多餐，多饮水，多进粗纤维食物，如各类水果、蔬菜防止便秘。禁止饮酒、吸烟，忌辛辣、油腻之品，如辣椒、肥肉等，以防止血管痉挛的发生。术后禁食6 h，可进食陈皮粥水。1、气滞血瘀（早期）宜清淡、活血化瘀、祛痰之品，如三七煲瘦肉汤、鱼片汤，多食新鲜水果，如柑、苹果、西红柿，待病情稳定后再食清
13、补之品，如瘦肉、鸡蛋等。2、气血不和（中期）宜补气和血、接骨续筋之品，如续断猪脚筋汤、龙眼大枣鹌鹑汤、北黄芪乌鸡汤。3、肝肾亏虚（后期）宜补益肝肾、强壮筋骨之品，如杜仲、枸杞子煲乌鸡或兔肉，鹿筋花生汤，冬虫夏草炖瘦肉汤，杜仲牛膝猪骨汤。,饮食指导 鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素清淡饮,疼痛护理和禁烟指导,疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害，让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后3天常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除患者的紧张心理。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟
14、，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。,疼痛护理和禁烟指导疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的,辨 证 施 护,1、气滞血瘀（早期）术后12周，患指（肢）区域肿痛较甚，可有肿胀明显，患肢活动受限，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。（1）抬高患肢，局部制动，烤灯照射保温，绝对卧床休息。（2）严密观察再植指（肢）体区域循环及患肢远端的皮肤颜色、温度、感觉、活动情况，发现异常及时报告医师及时处理。2、气血不和（中期）术后34周，患指（肢）区域趋于稳定，肿胀、疼痛逐渐减轻或消退，筋骨酸
15、软时有作痛，舌淡红，苔薄白，脉弦或缓。（1）协助患者按摩患肢肌群，以促进局部血液循环，减少筋骨酸痛。（2）循序渐进的被动活动患肢关节，防止关节僵硬。3、肝肾亏虚（后期）术后45周，肿胀消退，肢体乏力，关节僵硬活动受限，舌红或淡红，苔薄少，脉细缓。（1）患处予舒筋活络、畅通气血的中药湿敷，每日l-2次，每次2030分钟。（2）指导循序渐进的功能锻炼。,辨 证 施 护1、气滞血瘀（早期）术后12周，患指（肢）区,再植指体的局部观察 指体颜色 指体温度 毛细血管反应指腹张力,1、指体颜色,通过一看二摸三试验，即看颜色，摸温度及张力，试验毛细血管反应，每3060 min观察一次，再植指体皮肤颜色应红润
16、或与健侧皮肤颜色一致。若指体颜色苍白且指腹张力下降，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，此时可肌肉或静脉注射罂粟碱，同时分析发生原因予对症处理，如镇静、止痛、保暖等。若指体呈暗紫色，且指腹张力加大，说明静脉回流障碍，此时可抬高患肢，拆除部分皮肤缝线，或指端侧方小切口放血，肝素盐水擦拭伤口来缓解症状。上述处理无效，再行手术探查。,1、指体颜色 通过一看二摸三试验，即看颜色，摸,2、指体温度,术后可用半导体皮温计测量肢体温度,测量时应做到：定点、定位及测量时压力恒定。一般术后10天内每小时测皮温1次，测温应在烤灯关闭后15分钟进行，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，再
17、植指体的皮温为3335,与健指温度基本相同或低12，如低3以上，则说明血循环出现障碍。,2、指体温度 术后可用半导体皮温计测量肢体温度,3、指腹张力,如指腹张力大且出现指体色泽发紫，则表示静脉回流障碍；如指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白，则表示动脉供血障碍。,3、指腹张力,4、毛细血管反应,正常指标：测试时可用根棉签梗头或测试者用手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，皮肤毛细血管充盈在12s内恢复。如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象;如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间
18、极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。,4、毛细血管反应 正常指标：测试时可用根棉签梗头或测试者用手,动脉受阻与静脉受阻鉴别,动脉受阻与静脉受阻鉴别,血管痉挛与血栓形成鉴别,血管痉挛与血栓形成鉴别,5、指端侧方切口放血,方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5m
19、m的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开12秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常;如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍;若切开后待35秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血;如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍;如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。,5、指端侧方切口放血方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀,术后护
20、理问题并发症,护理诊断 有出血的危险 有感染的危险 有腹胀与有再植指体术后,有出血的危险：与手术切口、抗凝药物的使用有关,1.遵医嘱应用抗凝药物，并观察用药后反应（如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等）2.抬高患肢3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置,有出血的危险：与手术切口、抗凝药物的使用有关1.遵医嘱应用抗,有切口感染的危险：与术前伤口污染、清创不彻 底、切口引流不畅等有关,1.遵医嘱正确使用抗生素2.加强全身营养支持，并减少探视3.注意观察伤口情况，有无感染4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理,有切口感染的危险：与术前伤口污染、清创不彻 底、切
21、口引流,有再植指体坏死的风险,1.患肢抬高 2.须卧床休息一周，不可任意下床活动，禁烟 3.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖 4.保持情绪稳定，避免引起血管痉挛。,有再植指体坏死的风险 1.患肢抬高,有腹胀与便秘的可能：与术后绝对卧床、限制活动有关,1、予以大黄穴位（神阙穴）敷贴，每日两次。2、予以中药热奄包热敷腹部，每日两次。3、多饮水，多食蔬菜水果等粗纤维食物，以利大便。4、指导患者及家属，行腹部顺时针按摩。5、遵医嘱予以通腑合剂口服。6、必要时行中药保留灌肠。,有腹胀与便秘的可能：与术后绝对卧床、限制活动有关1、予以大黄,健康指导,1、向患者解释皮瓣的相关知识，讲解禁吸烟，保持乐观情绪的重要性。2、饮食宜清淡，多食蔬菜水果，多饮水，通二便。3、皮瓣区注意保温，保持清洁干燥，避免寒冷刺激。4、指导患者功能锻炼，告之不可过急，要循序渐进。出院后要定期复诊，不适随诊。5、慎起居，避风寒，防外感。,健康指导1、向患者解释皮瓣的相关知识，讲解禁吸烟，保持乐观情,谢 谢 聆 听！,谢 谢 聆 听！,
