护理体检护理体格检查课件.ppt

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1、护 理 体 格 检 查,1,医疗学识,护 理 体 格 检 查1医疗学识,课程内容,护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求,2,医疗学识,课程内容护理体检前准备2医疗学识,定 义,护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。,3,医疗学识,定 义 护理体格检查3医疗学识,体检注意事项,1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和蔼、操作轻柔。2.检查应细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。3.检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢

2、、肛门和外生殖器、神经系统，按一定顺序进行，以避免不必要的重复或遗漏。4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划。,4,医疗学识,体检注意事项1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大,基本方法：,视诊：指用视觉来观察病人全身或局部病变特征的检查方法。视诊能观察全身一般状态及局部特征。视诊是护士观察病情的一种基本和重要的方法，可获得重要的病情资料。视诊尤其应在适宜的自然光线下进行，灯光下不易辨别黄疸、轻度发绀和皮疹。触诊：指通过手的

3、触觉来判断病人某些器官或组织物理特征的检查方法，可以弥补视诊的不足。触诊适用于全身各部，尤以腹部检查更为重要。叩诊：指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。听诊：直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音，以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。嗅诊：指以嗅觉感受病人体表、呼气、尿、粪、痰等发出的异常气味，以判断其与疾病关系的检查方法。如呼气带刺激性蒜味常见于有

4、机磷中毒，烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝性脑病。嗅诊时检查者应用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。,5,医疗学识,基本方法：视诊：指用视觉来观察病人全身或局部病变特,一、护理体检前准备,1.用品准备 治疗盘内，放置已消毒的血压计、体温计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、记录用纸、笔等。此外，需准备体重秤、身高测量仪。2.环境准备 检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。3.被检者准备 检查前向被检者做好解释工作，如检查的部位、检查的方法、检查的目的，以免引起被检者惊恐不安。让被

5、检者舒适地平卧于床上，适当被盖。,6,医疗学识,一、护理体检前准备1.用品准备 治疗盘内，放置已消毒的血,二、护理体检内容,7,医疗学识,二、护理体检内容7医疗学识,1.生命体征的检查：体温、脉搏、呼吸、血压。体温:常用腋温法,正常值:36-37.3。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。脉搏：正常成人安静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的

6、比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。血压：正常成人安静状态下收缩压为90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压30-40mmHg。,8,医疗学识,1.生命体征的检查：体温、脉搏、呼吸、血压。8医疗学识,2.体形：匀称型、瘦长型、矮胖型3.营养状况：营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、不良2个等级。4.意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷 5.面容与表情：急性、慢性、病危面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容、满月面容、肢端肥大症面容等面容。,甲亢面容,满月脸,二尖瓣面容,9,医疗学识,2.体形：匀

7、称型、瘦长型、矮胖型 甲亢面容满月脸二尖瓣面容9,满月面容,肝病面容,肢端肥大症面容,10,医疗学识,满月面容肝病面容 肢端肥大症面容10医疗学识,11,医疗学识,11医疗学识,黄染皮肤,发热面容,发绀面容,12,医疗学识,黄染皮肤发热面容发绀面容12医疗学识,体位：自主体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能自已调整或变换身体位置 强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位步态：蹒跚步态于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。醉酒步态 见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态 见于脊髓痨慌张步态 见于震颤麻痹跨阈步态 见于腓总神经麻痹剪刀步态 见于脑性瘫痪及截瘫间

8、歇性跛行 见于高血压、动脉硬化,13,医疗学识,体位：自主体位：身体活动自如，不受限制13医疗学识,2、皮肤及粘膜检查,1)颜色 2）皮疹 3）皮下出血 4）蜘蛛痣 5）弹性 6）湿度与温度7）水肿 8)皮肤、黏膜破损与溃疡 1.口唇、口腔粘膜 2.压疮,14,医疗学识,2、皮肤及粘膜检查 1)颜色 14医疗学识,皮肤瘀点,蜘蛛痣,肝掌,皮下水肿,静脉曲张,15,医疗学识,皮肤瘀点蜘蛛痣肝掌皮下水肿静脉曲张15医疗学识,口腔,口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意

9、舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。,肿大分3度：1度不超过咽腭弓；2度超过咽腭弓；3度达到或超过咽后壁中线。,16,医疗学识,口腔口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；肿大分3度：1度,眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。正常：3-4mm,3、头面部,17,医疗学识,3、头面部17医疗学识,4、浅表淋巴结检查,检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序：耳前耳后枕部颌下刻下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上腹

10、股沟腘窝等。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连,4,18,医疗学识,4、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，,淋巴结检查方法,耳前,颌下,耳后,锁骨上,19,医疗学识,淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上19医疗学识,淋巴结检查方法,腹股沟,颈前,颏下,滑车上,20,医疗学识,淋巴结检查方法腹股沟颈前颏下滑车上20医疗学识,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,枕骨下,回上页,21,医疗学识,淋巴结检查方法腋窝腋窝枕骨下回上页21医疗学识,颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），气管位置。,2

11、2,医疗学识,颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包22医疗学识,触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（11.5）。,5、胸部,23,医疗学识,触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩,24,医疗学识,24医疗学识,肺和胸膜 视诊呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）呼吸的频率，正常：16-18次节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等深度,25,医疗学识,肺和胸膜

12、 25医疗学识,触诊 语音震颤。检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。,26,医疗学识,触诊 语音震颤。26医疗学识,视诊（1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红

13、色泡沫痰、水肿等；（4）如是导管术后，要检查穿刺部位：有无红、肿、疼痛、热等。,6、心血管系统检查,27,医疗学识,视诊6、心血管系统检查27医疗学识,听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内容（汇报心率）听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒）心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。,28,医疗学识,听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内容（汇报心率,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘

14、第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。,29,医疗学识,心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨,血管 视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜，可发现局部有随心动周期发生有规律的红白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不全。,30,医疗学识,血管 30医疗学识,听诊(周围血管征)枪击音：将听诊器胸件放在外周较大动脉（股动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪的声音，称之。见于主动脉瓣关闭不全。杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊

15、器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.见于主动脉瓣关闭不全。,31,医疗学识,听诊(周围血管征)31医疗学识,腹部分区（九分法）一般用九分法，以两条垂直线和两条水平线将腹部分成九个区，上水平线又称肋 线，为两侧肋 缘最低点（相当于第十肋骨）的连线；下水平线又称髂棘线，为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直是在左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线,7、消化道系统检查,32,医疗学识,腹部分区（九分法）7、消化道系统检查32医疗学识,视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹

16、壁浅静脉血流分布方向,33,医疗学识,视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波,听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。,34,医疗学识,听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种,触诊 腹壁紧张度、压

17、痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。肝脏触诊：单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。,35,医疗学识,触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊,双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以

18、增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。,双手触诊法,36,医疗学识,双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者,8、神经系统检查,感觉功能检查,1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。,37,医疗学识,8、神经系统检查 感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮,运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。肌力：05级 0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程

19、度的减弱 级：正常肌力 2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等,38,医疗学识,运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。38医疗学识,神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。,39,医疗学识,神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症39医疗学,神经反射检查：浅反射,浅反射1

20、 角膜反射2 腹壁反射3 提睾反射（L12）4 跖反射（S 1.2）5 肛门反射（骶 4.5）,T78T910T1112,40,医疗学识,神经反射检查：浅反射浅反射T7840医疗学识,2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。,41,医疗学识,2）深反射41医疗学识,膝反射(knee reflex),L2-4,42,医疗学识

21、,膝反射(knee reflex)L2-442医疗学识,肱二头肌反射,膝腱反射,43,医疗学识,肱二头肌反射膝腱反射43医疗学识,2）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。,44,医疗学识,2）病理反射 44医疗学识,神经反射检查：病理反射,45,医疗学识,神经反射检查：病理反射45医疗学识,（3）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手

22、托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。,46,医疗学识,（3）脑膜刺激征46医疗学识,布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。,47,医疗学识,布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一,三、护理体检后护理,安置病人，整理用物。洗手 记录操作的过程及阳性体征，签名。,48,医疗学识,三、护理体检后护理 48医疗学识,谢 谢！,49,医疗学识,谢 49医疗学识,