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1、护理条款解读及评审实践,护理条款解读及评审实践护理条款解读及评审实践,护理条款解读及评审实践护理条款解读及评审实践护理条款解读及评,主要内容,三级综合医院评审标准特点护理条款解读现场评审案例分享,2,主要内容三级综合医院评审标准特点2,新一轮医院评审特点,新标准新理念新方法新模式,3,新一轮医院评审特点新标准3,三级综合医院评审标准特点,标准制定以患者为中心：制定内容上体现了坚持以患者为中心 标准中“患者或并入”共出现 1189次标准体现持续改进：内容设计上体现了持续改进 标准中“持续改进”共出现 344次 80%以上条款体现持续改进的评审要求,4,三级综合医院评审标准特点标准制定以患者为中心
2、：4,标准制定以患者为中心,5,标准制定以患者为中心4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预,标准制定以患者为中心,6,标准制定以患者为中心3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医,标准体现持续改进,7,标准体现持续改进3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制,标准体现持续改进,8,标准体现持续改进2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负,基本条款：适用于所有三级医院。核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。可选项目：主要指由于区域卫生规划及医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,标准细则类别和
3、要求,9,基本条款：适用于所有三级医院。标准细则类别和要求9,第一至六章各章节条款分布,10,第一至六章各章节条款分布章节条款核心条款第一章 坚持医院公,评审表述方式及判定原则,E-卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同 意设置的项目。判定原则：要达到“B”，必先符合“C”要达到“A”，必先符合“B”,11,评审表述方式及判定原则ABCD优秀良好合格不合格 有持续改,评审结果,12,评审结果项目其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等,637款（5级）,综合管理（213款）,医疗药事（221款）,护理院感（203款）,条款分配,公共条款（31款）,专业交叉、部门交叉、科室交叉
4、、环环相扣,13,637款（5级）综合管理医疗药事护理院感条款分配公共条款专业,护理院感组涉及的标准条款,14,护理院感组涉及的标准条款 涉及章节标准条款条款数核心条款数第,护理院感组涉及的标准条款,15,护理院感组涉及的标准条款涉及章节标准条款标准数核心条款数第四,护理院感组涉及的标准条款,16,护理院感组涉及的标准条款涉及章节标准条款标准数核心条款数第四,护理组现场评审重点关注内容,患者十大安全目标新生儿住院诊疗手术治疗、安全核查康复治疗精神科疾病诊疗输血管理血液净化管理介入诊疗管理特殊整理护理管理及质量持续改进,17,护理组现场评审重点关注内容患者十大安全目标17,护理部、人力资源部门急
5、诊、内外科病房、ICU、新生儿室、手术室、消毒供应室康复科、精神科科介入科、输血科、血液净化中心、检验科、病理科特殊部门，如脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、内镜检查室、诊断核医学等,护理组现场评审涉及科室部门,18,护理部、人力资源部护理组现场评审涉及科室部门18,十大安全目标优先关注,确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全（全院统一目录、标识）临床“危急值”报告制度防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范及减少压疮发生妥
6、善处理医疗安全（不良）事件患者参及医疗安全,19,十大安全目标优先关注确立查对制度，识别患者身份19,重点检查护理管理及质量持续改进,确立护理管理组织体系人力资源管理 临床护理质量管理及改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理及监测（新生儿，手术室，消毒供应室）,20,重点检查护理管理及质量持续改进确立护理管理组织体系20,护理管理组织体系,院长（副院长）领导下的护理组织管理体系,护理工作实施目标管理配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确和管理目标,对各层次护理管理者有考核分级管理，责任制整体护理模式护理工作中长期规划、年度计划和年度总结护理垂直管理体系的工作方案适时修订并有修订标识的护理
7、制度医院质量及安全管理委员会下设护理质量管理组织护理常规、操作规程等，有相应的监督及协调机制护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。,21,护理管理组织体系院长（副院长）领导下的护理组织管理体系,护理,护理管理及人力资源,追踪分管院长护理部护士长护士看整个医院科学管理护士有效培训护士 绩效考核护士护理质量及安全的管理,22,护理管理及人力资源追踪分管院长护理部护士长护士22,护理质量及安全的管理,以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心11个条款，两个核心条款分级护理（1）；优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些目标及措施（1）；整体护理，责任制，基础专科（1）危重病
8、人护理（2）围术期护理（1）执行医嘱：给药，输血（2）仪器设备和抢救药品（1）健康教育（1）临床路径，单病种质量控制流程护理文书，质量控制（1）护理查房，会诊，病例讨论（1）,23,护理质量及安全的管理以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的,5.3.9.1护理人员对患者进行符合专业特点的心理及健康指导、以减少患者并发症，促进患者早日康复。检查方法（一）采样地点：临床护理单元（二）采样内容：健康教育的相关资料、患者及家属（三）具体方法：1、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。2、了解患者及家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。3、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。4、
9、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。,案例分享,24,5.3.9.1护理人员对患者进行符合专业特点的心理及健康指,现场评审追踪检查,护理院感追踪检查路线图,25,现场评审追踪检查 护理院感追踪检查路线图25,医院现场评审步骤,信息收集信息沟通个案追踪系统追踪求证判定报告,以查找问题为基本方式看、问、查、追、记 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 边查边记 覆盖面 检查区域全覆盖 抽样面试达到可信覆盖面,不良事件、差错、错误、不达标、不正确、缺陷等 医院评审检查出的“问题”是对医院评审标准而言,26,医院现场评审步骤信息收集以查找问题为基本方式不良事件、差错、,检查中
10、常询问护士的问题,您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？,27,检查中常询问护士的问题您在交班时得到了患者的哪些信息？27,访谈患者,入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的？,28,
11、访谈患者入院后有无工作人员告知您的权利和义务？28,案例分享 ICU个案追踪检查,（1）访谈护士长，了解科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？收治标准？转出ICU标准？由谁收治病人到ICU，谁负责诊治？ICU医生的资质？然后，选择1名新入院患者。,29,案例分享 ICU个案追踪检查（1）访谈护士长，了解科室基,案例分享 ICU个案追踪检查,（2）床旁，访谈患者：询问患者姓名、为何住院，住院就诊情况、诊断；了解住院时护士为患者做了什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工满意及否等？,30,案例分享 ICU个案追踪检查（2）床旁，访谈患者：30,案例分享 I
12、CU个案追踪检查,（3）护士站：,查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容 查看危重病人护理记录单；,查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问：什么情况下营养师来看病人；营养评估及营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；,31,案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：查看患者,案例分享 ICU个案追踪检查,（3）护士站：,提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？,查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）查看输液及微量
13、泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？,32,案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：提问护士,案例分享 ICU个案追踪检查,（3）护士站：,再次提问护士：哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？医生有无修改医嘱？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；,查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。,33,案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：再次提问,案例分享 ICU个案追踪检查,（4）ICU 治疗室：,查
14、看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录；ICU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况,查看冰箱，查看药品的有效期看冰箱温度监控表，问其含义是什么？,34,案例分享 ICU个案追踪检查（4）ICU 治疗室：,案例分享 ICU个案追踪检查,（4）ICU 治疗室：,打开抢救车问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁 补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？,检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？,35,案例分享 ICU个案追踪检查（4）ICU 治疗室：,案例分享 ICU个案追踪检查,（5）ICU 库房：,入门后：首先检查库房的喷水头是否被遮挡；询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。,36,案例分享 ICU个案追踪检查（5）ICU 库房：入门后：,获取下列信息：,提供ICU平均住院时间？呼吸机使用时间？呼吸机相关肺炎发生率？导管相关性感染率？,37,获取下列信息：提供ICU平均住院时间？37,谢谢聆听！欢迎各位专家到中南大学湘雅二医院指导工作！,38,谢谢聆听！38,谢谢观赏,谢谢观赏,
