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1、第一章慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1、症状：咳嗽、咳痰、气短、喘息。2、个人及职业史：长期吸烟、吸入粉尘、烟雾或有害气体。3、急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【体格检查】1、肺部过度充气：桶状胸，心浊音界缩小，呼吸音减低。2、气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3、呼吸衰竭：紫维，震颤，体表静脉充盈。4、右心衰竭：心尖抬举样搏动，颈静脉怒张，双下肢浮肿。5、细湿罗音：在慢阻肺患者经常听到，并不一定意味着感染。【实验室检查】1、肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2、胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变
2、外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平，胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3、动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳潴留。4、痰检查：急性发作时需作痰培养+药敏。5、血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1、慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2、肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3、胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1、与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2、有喘息者应与支气管哮喘
3、鉴别。但有些COPD患者可合并支气管哮喘或喘息型慢性支气管炎。【治疗原则】1、停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2、氧疗：I型呼衰采用高浓度吸氧；I1.型呼衰采用持续低流量吸氧（FiO225次/分【禁忌证】（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死） 嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血） 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期行面部或胃食管、腹部手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气（2）有创通气：在COPD加重期的应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率3
4、5次/分 危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或Pa02Fi0230次/分。2、辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。3、广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(si1.entchest),o4、多有心动过速，心率120/分，可出现奇脉。5、常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。6、发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。【实验室检查】1、肺功能：FEVIV25%预计值、呼吸峰流速(PEFR)V601.mirVC1,O1.应视为严重哮喘发作。血气分析:PaO26Kpa(45mmHg);单纯性呼
5、吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。2、胸部X线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气肿发生。3、检测血清电解质、尿素氮和肌酎。【诊断和鉴别诊断】根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确定发作的严重程度，避免低估。急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。【治疗原则】1、院前：(1)鼻导管给氧。(2)尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。(3)强的松30-60mg口服或(和)氢化考的松20Omg静脉
6、滴注。2、院内:(1)继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO28、OkPa,氧饱和度在90%以上。(2)定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0、25-0、5mg,必要时可静脉给药。(3)对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mgkg氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0、8-1、OmgZkg.h,严密观察其毒副作用。(4)用MD1.吸入异丙溟化托品60-80ug,每日4次。(5)糖皮质激素：静脉给予氢化考的松20Omg,以后每6h一次，每日用量400-60Omg,必要时可达IOOOmg以上；酒精过敏者可
7、用甲基强的松龙40-8Omg,每4-6h重复一次；缓解后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。(6)补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液2500-3000m1.24h,足够纠正脱水，无脱水者一般情况下1500m1.生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。PHV7、2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(40-6OmI),切忌矫枉过正。(7)伴感染者使用抗生素。(8)严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。第三章呼吸衰竭诊疗常规【病史采集】1、病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。2、呼吸困难、紫绢、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。3、Pa
8、O250mmHg【体格检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绢、杵状指(趾)02、专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。【实验室检查】1、血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。2、器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。【诊断和鉴别诊断】根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。1、患有损害呼吸功能的疾病。2、呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。3、口唇、指甲出现紫绢,贫血者可不明显或不出现。4、精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、
9、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。5、血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。6、严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。7、血气分析:PaO250mmHgo【治疗原则】1、建立通畅的气道：(1)用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内
10、反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。(2)扩张支气管:0、5%沙丁胺醇溶液0、5m1.加生理盐水2m1.,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1、25g;必要时给予糖皮质激素。(3)上述处理无效，则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。2、氧疗：(1)单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550%)或高浓度氧(50%),吸氧浓度60%至100%仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO260mmHg,并结合病情调低吸氧浓度，以防止氧中毒。(2)缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建
11、立人工气道机械通气。3、增加通气量改善二氧化碳潴留：(1)呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0、375-0.75g静推,随即以33、75g加入50Om1.液体中静滴,412小时无效或有严重副反应时停用。(2)机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括：有肺性脑病的表现；无自主排痰能力；呼吸频率3040/分或V68/分；潮气量V200250m1.;PaO2V3545mmHg,PaCO270-80mmHg(需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义；严重失代偿性呼吸性酸中毒,pHV7、20-7.25o
12、建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。4、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：(1)严重酸中毒PH1、25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1312,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。(2)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免C02排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化5、抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。6、治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注
13、意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子贰KO.125mg稀释后静脉注射。7、防治消化道出血:应用制酸剂。8、出现休克时应针对病因采取相应的措施。9、加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。第四章肺栓塞诊疗常规【病史采集】1、易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2、症状:(1)呼吸困难(2)胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(3)咯血：量、颜色。(4)全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。【物理检查】1、全身检
14、查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色，全身系统检查。2、专科检查：(1)肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2)心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3)颈静脉有无充盈、下肢有无增粗。【辅助检查】1、实验室检查：血常规、凝血四项、D-D,血气分析。2、器械检查：(1)心、电图；(2)胸部X线；(3)肺扫描；(5)肺动脉造影；(6)下肢静脉造影；(7)血管彩超。【诊断要点】1、症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。2、体征:(1)呼吸增快、紫绢、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2)血压降低或休克。(3)心率增快、心律失
15、常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3、实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血浆D-D升高500ug1.（特异性较低，可作为排除诊断指标），血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、PA-a2增大。部分患者血气正常。4、心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等。5、胸部X线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6、核素肺通气/灌注扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。7、肺动脉
16、造影：可确定栓塞的部位、大小。【鉴别诊断】1、急性心肌梗塞；2、肺炎；3、主动脉夹层动脉瘤；4、原发性肺动脉高压。【治疗原则】1、一般对症治疗：吸氧改善低氧血症；纠正休克、心衰；舒张支气管；剧烈胸痛给予哌替嚏50100mg皮下注射。2、溶栓治疗：适应证：（1）大面积肺栓塞；（2）次大面积合并重症心肺疾患，而抗凝治疗无效；（3）深静脉血栓。绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；2周内的大手术；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的出血性脑卒中；妊娠；分娩；器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；难于控制的重症高血压（收缩压18Omm
17、Hg,舒张压11OmmHg）;细菌性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝肾功能不全；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于1001091.;出血性疾病等。溶栓步骤:尿激酶：开始10分钟内静注4400uKg,随后以2200u（Kg、h）,持续静脉滴注12h;溶栓治疗前配血，做好输血准备。3、抗凝治疗：静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各45天后，转为口服抗凝治疗36个月。静脉注射肝素的初始剂量为80uKg,然后以18u/（Kg、h）持续静脉滴注。网开始的24小时内，每46小时测定APTT,维持于正常值的1、52、5倍。随后改为每天上午测定APTT1.次。根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法A
18、PTT初始剂量及调整剂量下次测定间隔时间（h）治疗前基础APTT初始剂量：80uKg静脉注射，然后46按18u/（Kg、h）静脉滴注APTT90s（3、0倍正常值）滴注剂量2u/（Kg、h）无需调整剂量减少静脉剂量2u/（Kg、h）停药1h,然后减少剂量3u（Kg后恢复静脉滴注另外，在使用肝素的第35天，第710天以及第14天应复查血小板计数。如果血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数V1.OOX1.OA9/1.,应停用肝素。静脉肝素应用45天后加用华法林3、05、OmgZd,当测定的国际标准化比率（INR）连续2天达到2、5（2、03、0）时，或PT延长至1、52、5倍时即可停用肝素
19、，单独口服华法林维持36个月。在达到治疗水平前，应每日测定INR,其后2周每23天监测1次。其后每4周测定1次INR并根据其调整华法林剂量。华发林的主要并发症为出血，可用维生素K拮抗。4、外科手术和介入治疗：（1）肺动脉血栓摘除术；（2）腔静脉阻断术；（3）经静脉导管碎解和抽吸血栓。第五章急性左心衰竭诊疗常规【病史采集】1、发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。2、有如下心脏损害病史：(1)急性弥漫性心肌损害；(2)急性机械性梗塞；(3)急性容量负荷过重；(4)急性心室舒张受限；(5)严重的心律失常。【体格检查】病人口唇青紫
20、，末梢发绢,双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。【实验室检查】1、X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2、心电图示各种心律失常。【诊断】1、有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2、双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3、X线检查示肺门增大，心界增大。【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。【治疗原则】1、体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。2、给氧:高流量(6-81.min)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。3、镇静:皮下或肌注吗啡5-1Omg或杜冷丁50-1OOmgo4、强心药:如近二周
21、内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0、4mg加入50%葡萄糖20m1.中缓慢静注，必要时2-4小时再给0、2-0、4mgo5、利尿:可用速尿20-4Omg静脉推注。6、血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0、3mg,亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。1、氨茶碱:氨茶碱0、25g加在50%葡萄糖40m1.中缓慢静注。8、静脉注射地塞米松1020mg第六章急性心肌梗塞诊疗常规【病史采集】1、最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2、病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，
22、与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3、老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或上腹痛”。【体格检查】1、体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2、听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【实验室检查】1、迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及RV2、V3、V4导联。要注意超急性期的T波改变（高耸T波）以及ST段、T波的演变过程。2、检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶学检查（GOT、CPK.1.SH、XPK-MV、1.DH）TnT.Tn1.o3、放射性核素心肌显像。4、彩色超声多谱勒检查。5、二十四小
23、时动态心电图检查。【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【治疗原则】1、心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入CCU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。2、低脂流质饮食，保持大便通畅。3、迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。4、持续低流量吸氧。5、扩张冠状血管药物：硝酸甘油10-20mg加入葡萄糖溶液中静滴1020ug/分钟。低血压者慎用。消心痛：10mg一日三次，口服。心痛定：10rng一日三次，口服。6、静脉内溶栓治疗，可选用：尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100m1.,30分钟滴
24、完。链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液15Om1.,60分钟滴完。重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂Wmg,3-5分钟内注入；第一小时静滴50mg;第三小时内静滴40mg,总量为此100mgo溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500-1000单位/小时，连用五天。7、有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8、心源性休克的治疗：密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。根据血流动力学监测结果来决定补液量。应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。第七章高血压急症
25、诊疗常规【病史采集】1、原有高血压病或继发性高血压病史；2、交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿；3、诱因:焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。【物理检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2、专科检查：血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17、3kPa(130mmHg)以上；眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。【辅助检查】1、实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2、器械检
26、查：头颅CT(视病情而定)；胸部X线摄片(下位+侧位吞锁，病情稳定后)；心电图。【诊断】1S高血压危象：以收缩压升高为主，26、7kPa(200mmHg),甚至可高达33、3kPa(250mmHg);出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高，血糖升高。2、高血压脑病;血压以舒张压升高为主，16、0kPa(120mmHg);出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；
27、脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。3、恶性高血压：(1)起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，17、3kPa(130mmHg);(2)常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；(3)持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。【鉴别诊断】1、脑血管意外；2、急进型肾炎。【治疗原则】1、迅速降压：药物：硝普钠20-200ugmin静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铭细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；降压要求指标：收缩压降至21、3-22、6kPa(160-170mmHg),舒张压降至13、3-14、7kPa(100-110mmHg)或稍低即
28、可。2、控制抽搐；3、降低颅内压；4、治疗心脑肾并发症。第八章消化道出血诊疗常规第一节上消化道出血【病史采集】1、有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。2、有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非留体类消炎药）史。3、呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。4、有无周围循环衰竭表现。【检查】1、全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。2、实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。【诊断】1、过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃
29、底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。2、临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量50-70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量250-300毫升即可出现呕血。（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。(2)呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。(3)出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓
30、解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。3、体检:(1)出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。(2)出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。(3)出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。(4)皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。(5)伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。4、辅助检查：(1)实验室检查：大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3-4小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，
31、白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。(2)急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。(3)小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。(4)双重对比胃肠领餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。ECT检查:应用放射性核素99m锦标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。(6)选择性动脉造影：必须在持续出血，
32、且出血0、5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。(7)吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。(8)活动性出血的判断：反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。内镜下表现为喷血或渗血不止者。选择性动脉造影阳性者。【治疗原则
33、】1、院前急救：(1)现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。(2)采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。(3)吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。(4)建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。(5)反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。2、院内处理：(1)一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂(肝病时慎用)；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2-3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。(2)输血、补液：可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。一般认为
34、输血的指征有：烦渴、冷汗、休克者；收缩压低于12kPa(90mmHg),脉率在120次/分以上者；血红蛋白在70g1.以下且继续出血者。应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酎类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。(3)止血措施：药物止血：甲肾上腺素8mg加入1000m1.水中分次口服，或经过鼻胃管注入。根据出血性质选用云南白药、维生素K、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。垂体后叶素20-4OU加入10%葡萄糖液50Om1.内静脉滴注。(高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用卜近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压
35、降低，但不伴有全身血流动力学改变。抑酸剂的应用：可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉嘤，对控制消化性溃疡出血有效。三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。内镜下止血：内镜下药物注射止血。内镜下激光、微波、电凝止血。内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。(4)手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。第二节下消化道出血【病史采集】1、粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2、出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3、炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织
36、病等全身性疾病既往史。【物理检查】1、贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2、基础疾病的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫瘢等。【辅助检查】1、粪便常规+隐血试验，粪便培养+药敏。2、血常规，凝血四项。3、肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4、口服钏剂下消化道X线检查或粒灌肠结肠造影。5、放射性核素显像检查。6、选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7、CT检查。【诊断要点】1、便血或粪便隐血试验阳性。2、失血性贫血或周围循环衰竭。3、实验室检查证实失血及贫血。4、肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。【鉴别诊断】1、与因进食某些食物或药物引起的黑粪
37、鉴别。2、与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3、下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1、一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。2、补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3、止血：(1)药物止血：去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水IOom1.保留灌肠。止血三联、立止血(2)内镜下止血(3)介入治疗(4)外科手术治疗第九章休克诊疗常规第一节感染性休克【病史采集】有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。【检查】1、一般检查：(1)生命体征：T、P、R、Bp;(2)神志改变：烦燥、淡漠或昏迷；(3)皮肤变化：苍白或湿冷；(4)尿量：单位时间尿量
38、多少。2、辅助检查：(1)血常规：白细胞计数大于20101.,中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低；(2)血气分析和血生化测定。【诊断】1、休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10、66-13、33kPa(80-10OmmHg),脉压低于2、66kPa(20mmHg),脉搏快而弱(IOO-120次/分)，白细胞增多，核左移，尿量正常。2、休克期：可分“暖休克”和“冷休克二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绢,脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代
39、谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。3、休克晚期：病人出现神志淡漠，澹妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫组，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。【治疗原则】应迅速建立二条以上静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒，力争在1-3小时内将血压升至接近正常，6-12小时稳定于正常，体征改善，尿量大于20-30m1./小时，尽量在24小时内纠正休克。1、控制感染：(1)处理原发病灶：原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应近早及时处理，才能纠正休克和巩固疗效。因此，对必须用手术去除的原发病灶
40、，经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，也应及时进行手术。(2)应用抗菌药物：应大剂量联合使用广谱抗生素。(3)改善病人一般情况，增强病人抵抗力。2、补充血容量：先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液，改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖肝或血浆，贫血者可输血；低蛋白血症者输白蛋白。3、纠正酸中毒：先用5%碳酸氢钠200m1.,再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。4、血管活性药物的应用：毒血症时心功能受到损害，必要时可慎用西地兰强心治疗；血容量补足和酸中毒纠正后，休克仍不好转，应采用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等，剂量视血压而定。以改善微循环。5、皮质激素的应用：感染性休克时，应早
41、用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用20-50mgkg,甚至可达50-15Omgkg;地塞米松0、5-1、5mgkg也可高达3-6mgkg0【疗效标准】休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20-3OmV小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效。第二节失血性休克【病史采集】有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。【检查】1、一般检查：(1)生命体征：T、P、R、Bp;(2)神志改变：烦躁、淡漠或昏迷；(3
42、)皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷；(4)尿量减少。2、辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。【诊断】1、轻度休克：失血量达总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。2、中度休克：失血量达总血量30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于120次/分），血压下降，脉压变小，低于2、66kPa（20mmHg）,尿量减少。3、重度休克：失血量达总血量40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急
43、促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。后期可并发MSOFo【治疗原则】1、补充血容量：这是治疗的关键。如在休克发生后4小时内处理，抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血，如未能输血时，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酎；输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。2、止血：在补充血容量的同时，尽快施行止血措施，如一般表浅伤口出血可局部加压包扎；四肢动脉出血可上止血带临时止血；门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但在难以用暂时止血措施控制出血时（如肝脾破裂），应在快速输血输液的同时，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好而犹豫不决，以致失去抢救时机。3、一般治疗：镇静、止痛、保暖，骨折固定，全身应用止痛药物。【疗效标准】同感染性休克。第三节过敏性休克【病史采集】1、有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、TA
