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1、医院感染防控基本理论一、院感防控的基本概念院感防控是指医疗机构内医院获得性感染的预防与控制,简称院感防控。感染防控是指医疗机构为患者提供诊疗服务过程中预防与控制感染（传染）性疾病传播所采取的措施。疫情感染防控是疫情背景下感染防控的总称，该概念范围较大，包含了院感防控的范畴。本指南仅涉及院感防控的范围。二、院感防控的要素构建院感防控工作是医疗质量管理的重要内容之一，也是疫情防控工作的关键环节，政策引导是方向，领导重视是前提，科学防控是核心，部门间合作是基础，全员参与是关键。（一）院感防控管理体系辖区卫生行政部门应在市级卫生健康委的领导下，建立本地区的院感防控管理体系，不断完善院感质控中心及专家团
2、队建设，负责本辖区院感防控的策略研究、上级文件落实、督查和改进。在定期督导和检查基础上，梳理问题清单，限期整改，最大限度地保障医疗质量安全。机构应依法、依规、依纪建立院感防控管理体系，有明确的第一责任人、领导小组或工作小组；落实院感防控专（兼）职人员配备要求；有开展相关工作的预算和足够的资源；在改扩建工作中应能充分考虑诊疗流程中的院感防控需要；有促进各部门合作的协调机制。（二）院感防控风险评估与规划项目1 .开展院感防控工作应基于院感防控风险评估的基础上,根据优先策略规划年度工作项目；2 .院感防控工作项目应有明确的目标、负责人、参与协作部门、完成期限及预期成效；3 .有保障项目开展的预算；4
3、 .项目负责人应接受过院感防控知识培训，并有足够的时间参与项目落实。（三）防感防控技术指南1 .应根据国家政策、规范、质量安全目标制订地区和机构院感防控工作制度和技术指南；2 .制订指南时应结合地区或机构特点，基于国内外相关标准、指南等作为循证的依据和参考；3 .指南应适用于本地区和机构工作的特点，至少应根据国家和地区政策的调整进行及时更新；4 .院感防控部门应积极开展指南的优化和院感防控措施落实的标准化工作；5 .院感防控技术指南应充分体现各职能部门及临床各科室的职责。（四）院感防控教育和培训1.地区和机构应建立院感防控培训体系与方案；6 .为地区和机构提供院感防控基础知识和技能提升的培训资
4、源和内容；7 ,培训课程应得到地区卫生行政部门和机构的专家小组认可；8 .制订地区和机构年度培训计划，并开展培训效果评价。（五）院感防控监测、报告与暴发的处置1 .根据国家要求开展院感防控监测工作；2 .制订地区和机构院感防控监测的方案和计划；3 .机构监测小组的成员应接受院感防控监测项目培训；4 .机构应按要求报告院感防控监测的数据。（六）院感防控多部门合作模式实施策略1 .地区卫生行政部门应协调并支持机构院感防控的多学科项目的实施和改进；2 .各医疗机构应接受地区卫生行政部门实施多学科合作模式的策略要求，并积极推广；3 .多学科合作应践行人人都是院感防控实践者的理念，在院感防控活动中作为最
5、佳方法进行推广。(七)院感防控监测的核查与持续改进1 .地区院感防控质控中心和机构应设立院感防控监测的工作小组；2 .制订一个数据收集定期发布的方案；3 .为地区和机构制订和优化监测的核心指标；4 .建立院感防控监测人员培训制度；5 .应用院感防控监测数据、指标对地区和机构进行院感防控效果进行评价。三、院感防控管理与关键技术(-)院感防控体系建设医疗机构应根据卫生行政部门的相关文件要求建立以下院感防控体系。1.管理要求院感防控组织管理体系应突出党建引领和主要负责人依法履职。提高医疗质量，保障患者安全，院感预防与控制工作应实行“党委集体领导、院长分工负责，院感防控管理委员会制订决策、院感防控部门
6、监督指导、职能处室协同管理、业务科室落实制度、全体员工岗位履职”的党政同责、业务行政协同、全员参与、全流程闭环管理工作体系。2 .组织框架落实四方责任，建立分级院感防控体系，包括并不限于院感防控领导小组、院感防控工作委员会、院感防控管理部门、院感防控协同部门、临床各科室院感防控小组、每位医务人员院感防控职责的层级进行要求与落实。专职院感防控人员配备标准，非传染病定点医院按照每150-200张床配备一名专职院感防控人员；100床以下实际使用病床配备2名专职院感防控人员；100-500床按照实际使用床位配备不少于4人；500床以上按照每增加150-200张床增加一名院感防控专职人员。传染病定点院感
7、防控人员配备数量应当为非传病定点医院的1.5-2倍。专职院感防控人员的构成应当包括医师、护士，可以包括药学、以及有卫生专业背景的管理人员等其他人员。医师占比不低于30%,护士占比不高于40%,其他人员占比不高于30%o逐步建立人员数量和专业配置符合要求，专业能力满足需求的高质量专职院感防控队伍。3 .各部门职责(1)领导小组：向院党委常委会、院长办公会负责，全面贯彻落实上级及医院工作部署及要求；研究部署上级党委的通知、会议精神，制订医院相应管理办法；定期听取院感防控管理部门工作汇报和专题汇报，推进院感防控工作的落实和整改。(2)管理委员会(专家组)结合本机构实际情况，进行院感防控策略和技术指南
8、的研究，对院感防控制度、预案和技术指南提供咨询意见；审议院感防控方案、实施细则、工作计划；掌握机构院感管理的各项工作，负责协调机构发生院感防控事件的调查、分析并提出处理建议；对本机构院感防控的相关课题进行研究和审议；完成卫生行政部门交办的其他相关任务。(3)院感防控部门参与院级院感防控方案、管理制度和应急预案的制订,协调组织院感防控方案的落实。负责拟定院感防控工作计划和重点科室和重点环节的院感防控规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和效果评价；参与机构改扩建设计中关于重点科室的设置布局、基本设施及诊疗流程中涉及院感防控相关的内容进行审议并提出意见；开展医院感染的主动监测，掌握医院感染的流行趋
9、势，负责对医院感染暴发事件进行调查分析、报告、制订控制措施；协调、组织有关部门进行处理；参与抗菌药物临床应用的管理工作；根据本院病原体特点，开展耐药菌的监测，掌握耐药现状，制订控制措施，定期评估控制效果；负责院感防控的培训，及医务人员职业安全防护工作提供指导；开展医院感染预防与控制方面的科研工作；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；负责院感防控工作的督促、检查、考核，落实院感防控工作闭环管理；完成院感防控管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。(4)各科室(部门)院感防控小组负责本科室本部门院感防控的各项工作，制订本科室的院感防控制度，并组织实施；组织本
10、科室本部门进行院感防控工作自查，接受院感防控部门的巡查，配合上级行政部门的检查；定期召开工作会议，针对本科室本部门的问题进行分析，提出整改措施并组织实施评价，做好持续改进记录；主动监测医院感染病例，发现有感染病例时按要求报告，有流行或暴发趋势时，积极协助调查。针对危险因素，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；监督检查本科室抗菌药物使用情况；组织本科室院感防控知识培训、考核及记录；督促本科室人员认真落实手卫生、无菌操作、消毒隔离、安全防护等有关管理规定；做好属地的卫生员(保洁人员)、配膳员、护工、陪住及探视者等第三方人员的卫生监督管理。(5)每位医院员工职责遵守并执行院感防控的各项规章制度；
11、医务人员执行无菌技术操作规程和安全注射规范；落实医务人员手卫生、消毒隔离、标准预防等院感防控各项规范、标准;掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例按要求及时上报；掌握院感防控知识，发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感防控部门并协助调查；根据患者感染症情况规范送检，并合理应用抗菌药物;参加院感防控知识的培训及考核；熟练掌握职业防护技能，预防职业暴露的发生。4 .工作机制(1)定期评估机制院感防控领导小组应建立每月研究机制，主要负责人应全面掌握机构院感防控工作的情况，将院感防控工作纳入领导班子议事日程，及时调整策略，研究解决实际问题。院感防控工作小组应每年度对本地区感染性疾病的流行和院感防控情况
12、进行一次全面评估，包括但不限于管理、建筑、资源、培训、防控措施的落实等。院感防控部门应建立每月抽查机制，对重点环节、重点人群、重点部门进行抽查，对发现的隐患及时整改。(2)风险评价机制应建立健全市、区卫生健康行政部门定期评估、督导检查机制。每年组织专家团队对各级别医疗机构的院感防控工作进行一次整体的评估，确保市区全覆盖。制订机构院感防控风险核查清单。定期对基本流程、基础设施、重点部门及院感防控重点环节进行督导检查，对存在问题限期整改并形成简报在卫生行政系统内部进行发布。机构应将院感防控的风险管理，作为院感防控评估的重要内容之一，每年度应参照卫生行政部门的政策、法规的落实情况及机构业务开展情况，
13、梳理院感防控风险清单，风险评估应按照职能分工（医疗、护理、门诊部、后勤，保卫、器材、物资、动力、信息等），逐级逐岗进行自查，院感防控部门汇总分析后并向院感防控领导小组上报。机构的年度工作目标，应在院感防控风险评估的基础上，按优先顺序，逐级落实整改，形成闭环管理，防控系统风险。（3）多部门协作机制院感防控工作应落实多学科合作机制，各职能部门在落实院感防控措施和职能分工的基础上还应重点承担（不限于）以下职责：人力资源部门：每年根据实际使用床位和诊疗功能需求,配备足够的临床医务人员，及院感防控专兼职人员。医务部门：院感防控体系中包括但不限于：诊疗流程、首诊负责制、三级预检工作安排、预约诊疗、病床使用
14、、急诊急救、检测能力以及医师和技术人员的培训考核及医政协调等工作。护理部门：护理操作中院感防控措施的落实，包括但不限于：三级预检分诊措施落实；护理人员配备及院感防控知识的培训考核；病区可疑患者筛查；病区探视、陪护管理；消毒隔离和其他各项院感防控措施。疾控部门：传染病的监测、信息报告与流行病学调查，督促各病区可疑患者筛查与管控措施的落实，监督每个区域的清洁消毒措施的落实，定期开展消毒效果检查、健康宣教等，并与上级疾控部门的沟通。检验部门：制定临床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；及时更新检验方法，不断提升病原学送检比率；确保临床微生物检验、环境卫生学监测及核酸检测的
15、时效性。严格试验用品管理、样本检测过程管理及样本运输管理。强化实验室生物安全管理。严格遵守生物安全实验室等级管理要求，实验室的环境清洁消毒。实验室废弃物按规范处理，做好实验室人员培训、应急处理演练和日常管理。药剂部门：药事管理部门负责包括但不限于：抗感染类药物采购并指导临床合理用药。应采取监测和抽查等多种方法了解临床各科室抗菌药物治疗性用药前送检情况，并将结果及时反馈临床科室和院感防控部门。设备部门：负责进院仪器设备及物资的资质审核；日常维护、保养；配足、配齐急救、重症监护、检测等仪器设备；做好医用耗材（药品）、防护装备、清洁消毒用品等各类医疗物资的储备。后勤部门：完善各项后勤管理，包括但不限
16、于：医院内外环境的保洁、医疗废物、污水排放、中央空调使用、院内净化空调和空气净化设备和过滤装置的性能保证；真空泵管理；食堂管理、医用织物洗涤管理、感染患者遗体处置；负责对第三方人员进行培训等。教育部门：负责组织医学生、进修生及临床医务人员院感防控知识的岗位培训、继续教育和培训效果评价。安保部门：院内除了安检、安全巡视外，还应保证视频监控系统正常使用，对出入口的管理和公共区域人群密集度的巡视引导也有一定职责。在满足正常通行需求的前提下，严格控制医院出入口开放数量。有效疏导人员，控制门急诊大厅、核酸检测采样等公共空间人员密度。信息部门：负责数据库的管理、信息传输和网络安全，为疫情防控提供更为智能化
17、的设备与体系，在重点环节和高危环节防控方面应着力于安全性、可视化、高效能等方面的能力不断提升。(4)自查整改机制医疗机构对院感防控工作应有系统的自查整改机制，包括制度保障、工作机制，自查内容、自查方法、结果应用，确保闭环管理，责任到岗，责任到人。制度保障建立院感防控巡查整改制度和奖惩措施并督促落实，制度应明确牵头部门、及其他部门的职责、检查内容、方法、检查方式及检查结果的应用。工作机制对院感防控措施的落实应做到网格化管理，各部门、各科室、应有定期的自查清单和自查计划；各职能部门应有互查、联合检查及重点督查的机制；院感防控牵头部门应有计划对自查清单和措施落实情况进行核自查，建立问题台账，逐一销项
18、落实整改措施，并进行记录。疫情背景下，压实医务、药学、护理、后勤、第三方服务等部门和门急诊、临床、辅助检查等科室的院感防控责任，院感防控体系应覆盖每个部位、每个环节、每名人员，织密拦截疫情输入和扩散的防控网。督查反馈整改院感防控自查工作应纳入本机构内医疗质量评价体系，将检查结果纳入科室及人员的晋升、评优等评价考核中。(5)问责机制市区卫生健康行政部门、医疗机构应依法、依规建立健全追责问责机制。各级卫生健康行政部门应进一步强化对辖区医疗机构的监管职责，健全院感防控工作追责机制。对于未进行定期风险排查和上报自查情况，或者在督导检查中，经专家研判，存在系统风险并未进行及时整改的医疗机构，进行通报批评
19、,约谈督办，并与医疗机构年度绩效考核挂钩。对于存在系统风险和或严重疏漏、责任不落实、整改不到位，造成严重后果的医疗机构，依法、依规追究医疗机构一把手责任，并对有关责任人依法依规依纪予以严厉惩处。医疗机构应建立职能部门、临床科室考核问责制度，根据院感防控的分工职责，压实各职能部门、科室、病区管理者和医务人员的责任，与绩效和年度考评挂钩，对于未履行部门、科室或病区管理和个人职责的，年度考评不予评优，对于存在严重疏漏，责任不落实、整改不到位，造成严重后果的，依法依规依纪严肃追责。5 .应急预案医疗机构应根据各级政府的应急预案、医疗机构在公共卫生事件、重大灾害事故、传染病防治的功能定位和医疗救治任务结
20、合本单位的特点、制订院感防控应急预案。应参照疫情防控趋势动态调整和更新院感防控工作预案，定期演练,依法、依规、依纪做好各类突发事件的应急处置。预案应包括组织体系，体现领导靠前指挥；明确牵头部门、预案等级和启动条件；各部门职责，协调机制；资源人力储备与调动；信息与报告等，做到一键响应。院感防控预案应根据事件的强度、范围、时长与场景，制订详细的响应机制和操作流程，用流程图形式加上辅助标识展现应急响应不同部门在不同时间点的工作职能；应急处置应体现全流程、全环节、全部门的信息畅通，环节相扣，各司其职、快速反应、从容应对。预案制订/修订后应开展全员培训，日常定期组织相关科室及部门共同开展演练，桌面推演及
21、实战演练相结合，演练开始前事先制订演练脚本，演练过程中详细记录，演练中发现的风险点及信息流、动作流不顺畅之处，根据演练结果及时修订预案，完善工作流程，加强监督检查，实现闭环管理，保证预案的实效性和生命力。（二）制度建设（十项制度）1 .分级院感防控制度无论机构大小均应按要求在制度层面建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的院感防控分级管理组织体系，明确职责、岗位、部门、人员的要求，并有效开展院感防控工作。践行“人人都是院感防控实践者”的理念，将院感防控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。2 .监测报告制度制订开展健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分
22、析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。完善健康保健相关感染监测主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。3 .标准预防及院感防控管理制度制订以标准预防原则为基础的院感防控措施，包括但不限于：将手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施融入诊疗操作规程。4 .院感防控风险评估制度为降低感染发生风险，应结合机构医疗功能活动特点，制订院感防控风险的综合分析、评价、预判和干预等活动的规范性要求。院感防控风险评估种类，主要包括机构院感防控系统评估、疾病的风险评估、部门（科室）风险评估、防控能力的风险评
23、估以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。5 .多重耐药菌感染防控管理制度制订为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。6 .操作与器械相关感染防控制度制订诊疗活动侵入性操作与器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导
24、管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。7 .培训教育制度制订针对不同层级、不同岗位工作人员开展系统性、连续性、有针对性的院感防控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。院感防控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、培训大岗、实施方式以及考核评估等。8 .暴发报告处置制度制订机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。完善并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。9 .医务人员感染性病原体暴露预
25、防、处置及上报制度制订医疗机构医务人员针对不同感染暴露风险所采取的基本安全防护要求、感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动的规范性要求。感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。10 .传染病院内传播防控制度制订医疗机构及医务人员依法依规开展本机构内传染病相关院感防控活动的规范性要求。严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。掌握本地区传染病防控的具体措施及转诊要求等。(三)院感防控关键技术1 .院感防控风险评估和项目规划(1)院感
26、防控风险评估是医疗机构及医务人员针对本单位诊疗和患者的感染风险，应用评估工具，开展的综合分析、评价、预判和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。在卫生行政部门、医疗机构应建立和完善院感防控风险评估工作机制的基础上，院感专职人员应掌握风险评价的方法，根据属地政策要求、感染性疾病的特点、阶段工作目标、机构的资源储备和诊疗功能特点，由院感专业团队进行，并由机构院感领导小组审议。年度工作目标应根据院感防控的风险、危害程度和改进难易度择优确定。(2)院感防控项目的规划机构应基于建立院感防控风险评估基础上进行院感防控项目规划，院感防控工作应有依据、有目标、有计划、有方法、有效果地开展。院感防控项目
27、规划包括但不限于以下内容：制定项目计划医疗机构应根据国家发布的院感防控政策、行动计划、专项活动、重点工作，结合医疗机构的实际情况，确定本机构拟实施的感染控制项目或实践工作。实施院感防控风险评估根据项目计划，使用可测量的工具，对本机构的院感防控风险进行评估，确定优先实施感染控制项目或实践内容。确定可量化的过程指标、结局指标，为评估项目实施的效果做好准备。项目实施依据院感防控风险评估的结果，按照4W1H（项目实施的目标、意义、时间进度、实施人员及对象、如何实施）的原则，拟定干预计划并落实。效果评价通过收集、分析项目实施的过程指标、结局指标的数据，对实施院感防控项目的效果进行评价。确定目标是否达成，
28、若未达成/未完全达成应采取哪些行动、获得哪些资源进一步干预和改进。若目标达成，则继续选择新的优先项目进行实施。持续质量改进医疗机构应根据国家发布的院感防控政策、行动计划、专项活动、重点工作，结合本机构的医疗服务的需求和风险评估结果，将具备卫生经济效率的院感防控项目纳入绩效管理并提供必要的资源投入，持续监测实施效果并定期反馈，以建立项目实施及改进的长效机制。2 .诊断与监测(1)医院感染诊断临床医务人员应该熟悉医院感染诊断标准，掌握关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知的原则、常见的感染部位(包括但不限于呼吸系统、血液系统、消化系统、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织等)的诊断标准；对于复杂的感染
29、性疾病应制订多学科会诊机制，做到早诊断、早治疗、早报告、早隔离。(2)医院感染监测所有涉及医疗服务的机构均应按照自身特点实施医院感染监测。应对院感的发生、分布及其影响因素等信息开展监测、信息收集、数据分析、结果反馈；应确定院感监测的方法、监测的范围、数据收集的流程等，还应包括依法依规上报相关数据具体细则。机构要为感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障，建立信息共享反馈机制，相关监测结果及时反馈具体执行部门有效应用于医疗质量安全持续改进。(3)院感疑似暴发及暴发的现场调查与处置应确定医院感染暴发基本定义、启动调查的时机、具体的流行病学调查方法和步骤；以及医院感染暴发的报告流程等。(4)疫情防控
30、期间的院感监测3 ,培训与教育应根据国家及本地区专兼职院感岗位培训要求及方案开展本机构院感防控基本知识、基本理论、基本技能和防控措施的培训工作，有具体的培训内容、培训方式、培训频度、培训考核等，做到院感防控全员覆盖；关键岗位重点掌握；临床岗位持续提升。4 .操作相关机构应有掌握本机构医疗操作与器械相关清单，掌握诊疗操作中的侵袭性操作和器械设备操作相关感染防控的风险点，将院感防控措施融入侵入性诊疗操作和器械设备相关操作规程中，最大限度降低感染的发生。常见的侵袭性操作包括但不限于：血液透析、内镜诊疗、外科手术、中心静脉置管、泌尿系置管、有创呼吸机辅助通气等。5 .环境与流程(1)环境管控：了解本机
31、构建筑布局的特点，在改扩建中应充分考虑院感防控的需求，掌握环境硬件设备和运营中感染的风险，根据感染风险，制订环境控制的目标，细化完善环境管控硬件配置及环境卫生学管理措施。(2)流程优化：机构在诊疗流程中应合理重点功能科室如发热门诊、预检分诊区、手术部(室)、急诊科、儿科、检验科、输血科等，按规范配置人员、诊疗流程并保障物品、工作动线，实现洁、污分开，基于院感防控的原则不断优化流程。(3)医废与污水管理：落实国家相关法律、法规制定，包括但不限于：医废分类收集、密闭运送、暂存管理、污水处置及监测的管理要求。(4)其他相关：围绕机构的基础运行的感染风险还应掌握但不限于：感染性布草、真空泵、中央空调(
32、空调通风系统)等的感染防控规范要求。6 .手卫生(1)手卫生设施：机构应有应参考医务人员手卫生规范，对机构手卫生设施设备有具体要求，包括位置、数量和种类等。(2)手卫生资源：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的消耗物品、干手物品配置要求及方法和流程。(3)手卫生依从性：有手卫生的培训教育、手卫生依从性的要求和检查等。(4)手卫生效果监测：有手卫生的效果监测方法和流程、评价手卫生依从性和正确性的方法和流程以及评价标准等。7 ,消毒与隔离(1)清洁：有机构内清洁制度要求，包括但不限于：清洁的目的、范围、方法、流程和评价等。(2)消毒：有消毒灭菌制度要求，包括消毒灭菌范围、使用方法、技术选择、操作流程
33、、消毒灭菌效果等。(3)隔离：应根据本机构的特点，设置具体的隔离系统，包括但不限于：隔离区域、隔离房间、防护屏障、隔离围挡、隔离方法、其他隔离设备设施，还应包括隔离措施的启用标准和使用场景要求等。(4)效果监测：针对消毒隔离措施的使用目的，建立清洁、消毒灭菌、隔离效果的监测，内容包括诊疗器械、物品及消毒器的清洗效果监测；灭菌效果的监测方法和结果判定等。8 .多重耐药菌防控机构应该了解本地区和本单位多重耐药菌流行趋势，掌握本单位微生物检验能力和临床病原学送检率，制定预防多重耐药菌产生的防控措施，包括抗菌药物的合理使用、多重耐药菌的识别和环境的控制等。9 .防护与安全应建立本单位医务人员安全防护预
34、案，包括职业暴露的预防控制方法和技术，包括个人防护用品的配备、选择和使用、职业暴露的应急处置、随访的方法以及具体操作流程等。10 .持续质量改进应根据医疗质量管理办法及相关质量评价指标、管理要求、阶段性目标等制定本单位院感防控措施落实的检查与改进的制度，包括检查方法、检查内容、检查频次、检查结果应用及改进指标的指导性要求。四、医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南为进一步做好医疗机构内新型冠状病毒感染（以下简称新冠病毒感染）的预防与控制工作，最大限度降低感染发生，根据国家医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）修订完成。本技术指南适用于各级各类医疗机构，集中隔离医学观察场所
35、可参考执行。（一）总体要求医疗机构承担着发热患者诊断治疗、新冠病毒感染者（包括新冠肺炎确诊患者、疑似患者及无症状感染者，下同）救治、核酸检测以及日常诊疗等多重任务，面临较高的交叉感染和疫情传播风险。各机构应高度重视医疗机构内新冠病毒感染的预防与控制工作，按照本技术指南要求，加强政策资金支持保障，组织有关部门做好协同配合，协调专业机构提供技术支持。各级各类医疗机构要强化感控底线思维，坚守感控底线要求，按照要求配备培训专业性强的感控人员队伍,组织全体工作人员积极参与、主动落实各项感控措施。（二）防控策略1 .内外同防。实施以“早发现、早报告、早防护、早隔离、早治疗”为基础的感染防控措施，把好医疗机
36、构的人员、车辆和物资“入口关”，对进入医疗机构人员要检测体温，出示健康（行程）码，进行中高风险地区流行病学及发热、咳嗽等新冠肺炎症状的排查，检查口罩佩戴情况。做好住院患者和陪护人员的健康监测，出现新冠病毒感染疑似症状要及时处置。2 .医患同防。医疗机构全体工作人员、患者及其陪同人员均应做好个人防护，在落实标准预防措施的基础上，根据疾病传播途径做好额外预防措施，疫情流行期应全员进行健康监测，避免发生交叉感染。3 .人物同防。做好医患双方人员防护和感染风险预警，对医疗机构内的环境、物品、外来物资等，加强风险防控。落实好环境和物体表面的清洁消毒措施，加强重点部门环境及重点人群接触后环境的清洁消毒。加
37、强对外来人员和物品的管理，需要时开展环境检测。4 .“三防”融合。“三防”，即规范工作人员行为、强化行为管控的“人防”；提升感控技能、优化诊疗流程的“技防”；科学使用清洁、消毒、灭菌方法；相关设施设备的“器防”。将“三防”理念融入到诊疗活动中，降低医疗机构内感染风险。（三）基本要求1.完善防控制度、工作流程和应急预案。严格落实关于进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知（联防联控机制综发（2020）269号）、关于进一步加强新型冠状病毒肺炎救治定点医院院内感染预防与控制工作的通知（联防联控机制综发（2021）78号）、关于印发发热门诊设置管理规范新冠肺炎救治定点医院设置管理规范的通
38、知（联防联控机制综发（2021）80号）、关于进一步加强新冠肺炎定点救治医院感染防控工作的通知（联防联控机制综发（2022）6号）等要求，完善感染防控制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情形下的应急预案并实施演练，确保各部门各环节步调协同、衔接顺畅。2,聚焦源头管控，严防感染风险输入医疗机构。医疗机构应当优化体温检测、核验健康（行程）码和流行病学调查等预检分诊内容和流程，提升预检分诊能力。落实首诊负责制，加强流行病学问诊，早期识别新冠病毒感染临床症状。对具有可疑症状不能排除新冠病毒感染的患者，应当规范引导至发热门诊就诊。严格执行新住院患者及陪护人员、医疗机构工作人员新冠病毒核酸检测“应检尽检
39、”要求。根据当地疫情流行态势和防控需要，确定上述人员核酸检测频次，必要时可选择开展血常规、胸部CT、抗体检测。医疗机构发现新冠病毒核酸检测阳性人员，应当及时报告当地疾控部门，由疾控等部门及时开展流行病学调查，迅速确定医疗机构内密切接触者，明确需实施封控管理和消毒处置范围，指导医疗机构尽快落实，控制可能的感染源，有效阻断感染传播。3 .开展全员培训，全面提高感染防控意识和水平。医疗机构要细化本机构感染防控全员培训方案，进一步强化“人人都是感控实践者”的意识，将感染防控要求落实到临床诊疗活动各环节。特别是基层医疗卫生机构、社会办医疗机构、专科医院及中医医院等，要进一步重视感染防控工作，梳理本机构存
40、在的薄弱环节，持续开展全员培训。在全员培训基础上，对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、内镜室、血液透析中心(室)、CT检查室、核酸检测实验室、手术部(室)等高风险科室和部门及后勤第三方人员制订针对性培训内容，使相关人员熟练掌握新冠病毒感染的防控知识、方法与技能。4 .加强标准预防和额外预防，建立行为屏障。标准预防是保护医患双方安全的重要措施，主要包括手卫生、正确使用个人防护用品、呼吸道卫生和咳嗽礼仪、诊疗设备及环境清洁消毒、患者安置、安全注射、医用织物洗涤和医疗废物管理等。医务人员诊疗行为应落实标准预防的关键措施，建立起行为屏障。额外预防是在标准预防基础上，针
41、对感染性疾病病原学特点和传播途径，以阻断接触传播、飞沫传播或空气传播途径为目的，而采取的针对性综合防控措施。(1)严格执行手卫生。根据医务人员手卫生规范(WS/T313-2019),医务人员应当在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后5个时刻采取手卫生措施。手卫生措施包括流动水洗手和卫生手消毒等，如有可见污物，应当使用流动水和洗手液清洗双手；如无可见污物，宜使用对新冠病毒有效的含乙醇等成分的手消毒剂进行卫生手消毒。(2)正确使用个人防护用品。医疗机构应当加强人员防护管理，为医务人员配备符合国家、行业标准的个人防护用品，建立本机构常用个人防护用品物资储备
42、目录，并根据需求调整和补充。对将参与传染病防治工作的医务人员进行防护技能培训和演练，医务人员应当根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确选择和使用防护用品，在隔离病区、发热门诊及核酸采样点、核酸检测实验室等重点场所工作，接触到新冠病毒可能性较大的医务人员，严格落实佩戴医用防护口罩等要求。医疗机构应该为医务人员首次佩戴某型号的医用防护口罩前进行适合性检验，测试合格后方可选择该规格的医用防护口罩，医务人员每次佩戴医用防护口罩后应做气密性检查，佩戴正确方可上岗；应当指导、监督患者及其陪同人员，以及其他进入医疗机构人员做好个人防护。(3)正确实施呼吸道卫生和咳嗽礼仪。医疗机构应增加呼吸道卫生和咳嗽礼仪的宣教
43、工作，所有进入医疗机构的人员均应当佩戴合格的医用口罩，不应佩戴有呼气阀的口罩，患者接受诊疗时非必要不摘除口罩。应当保持至少1米的社交距离。(4)加强清洁消毒管理。严格落实医疗机构消毒技术规范(WS/T367-2012)、医院空气净化管理规范(WS/T368-2012),做好诊疗环境(空气、物体表面、地面等)、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。一次性使用医疗器械应当即用即弃；可重复使用的医疗器械应当在每次使用后进行规范清洁、消毒、灭菌。诊疗环境优先选择自然通风，不具备自然通风条件应当选择机械通风或适宜的空气消毒措施，采取措施保障机械通风和空气消毒设备安全有效运转。按规范对环境表面进行彻底清洁或消毒
44、，并使用有效消毒剂对环境物体表面，尤其是高频接触部位进行消毒。对患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物进行规范处理。落实北京市医疗卫生机构新型冠状肺炎病毒外环境监测方案（京防组医发202039号）等文件要求，必要时进行环境新冠病毒检测工作，新冠疫情流行期间二级以上医疗机构、开设发热门诊的医疗机构每周开展一次外环境监测，每次至少选择20个重点点位进行采样。患者出院后应规范进行终末消毒并根据北京市医院感染管理质量控制和改进中心关于北京市医疗机构环境及设备设施清洁消毒技术规范附件7病房（区）终末清洁消毒验收清单参考工具进行验收；新冠肺炎患者出院或转诊后规范实施终末消毒，消毒后根据需要按疫源地消毒总则（GB
45、19193-2015）或新冠肺炎疫情期间现场消毒评价要求进行消毒效果评价。（5）合理安置患者。根据感染性疾病病原学特点、传播方式和特定人员感染风险评估结果，对不同类型感染者、疑似感染者、易感者采取合理的分区分类安置措施，降低不同风险人员因暴露导致交叉感染的机会。(6)规范医用织物和医疗废物管理。新冠病毒感染者救治过程中使用的医用织物，洗涤处置执行医院医用织物洗涤消毒技术规范(WS/T508-2016)；救治过程中产生的医疗废物，按照国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知国卫办医函(2020)81号，北京市卫生健康委关于做好疫情防控期间医疗废物和
46、涉疫情生活垃圾管理工作的通知等有关规定处置。集中隔离医学观察场所的医用织物洗涤处置和医疗废物管理，参照上述规定执行。5 .加强人员管控，减少人群聚集。医疗机构门急诊应合理设置就诊、等候区域及隔离抢救区域，优化就诊流程，避免人群聚集。鼓励应用人工智能、大数据分析、远程医疗等技术，提供网上预约和远程医疗服务。发现新冠病毒感染者时，对其本人及密切接触者及时采取规范的隔离控制措施。加强病区人员管控，对新入院患者落实“应检尽检”要求，设置并合理使用过渡病室，通过采取核酸检测筛查和隔离安置等措施降低交叉感染风险。严格陪护及探视管理，定点医院不安排探视和陪护；非定点医院不探视、非必须不陪护，确需陪护的，要固
47、定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围。陪护人员在进入病区前应当持有核酸检测阴性报告。合理确定病床使用比例，病床间距不小于0.8米，禁止加床。住院患者在病情允许的前提下，应当佩戴口罩，陪护人员全程佩戴口罩。6 .关爱医务人员，实施健康监测。医疗机构应当合理调配人力资源和安排班次，优先保障隔离病区、发热门诊及核酸检测等重点部门的诊疗需求，医务人员相对固定，缩短可能暴露的时间，避免医务人员过度疲劳。保障医务人员充分休息。做好医务人员疫苗接种工作，落实“应接尽接”要求。根据岗位特点和风险评估结果，合理确定新冠病毒核酸检测频次，开展体温和呼吸道症状等主动健康监测，并建立异常情况的报告
48、机制。对参与相关诊疗工作人员要加强管理，必要时，可集中封闭管理，并根据疫情流行情况和防控要求进行核酸检测，需要时可合理开展胸部CT、血常规、抗体检测等检验检查。收治新冠病毒感染者的隔离病区工作人员实行闭环管理。7 .开展风险评估，实施综合感控。结合常态化疫情防控要求，开展医疗机构感染监测工作。有针对性地持续改进感染风险监测评估机制，完善本区域、本机构感染信息化监测网络，建立完善基于临床症状或症候群的感染病例、感染聚集事件的预警报告机制。发现新冠病毒感染者时，应当按要求及时报告、做好相应处置。加强医疗机构内感染暴发的监测预警，发现疑似感染暴发时应当依据相关标准和流程，启动应急预案，及时规范报告处置。见附件规范抗微生物药物的合理使用，严格掌握各类抗微生物药物使
