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1、孕产妇死亡监测表20_年_季表号：卫健统60-2表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850号有效期至：2021年04月市县(市、区)街道(乡镇)本地户籍非本地户籍总人口数活产数孕产妇死亡数活产数孕产妇死亡数(1)(2)(3)(4)(5)填报单位填报人填报口期填报说明：1. 本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，季报填写第(1)-(4)栏。年报表填写(1)-(5)栏全年数。2. 第(3)、(4)栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数，不受居住时间限制。3. 本表为季报和年报。县级妇幼保健机构每年4月15日、7月15日、10月15日、
2、下一年1月15日前填写上报至设区市级妇幼保健院。市级妇幼保健机构每年7月25日和下一年1月25日前填写上报至省妇幼保健院。4. 报送方式为纸质报表，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。江苏省孕产妇死亡报告卡本例为：孕妇死亡产妇死亡上报数据年月区域名称.表号：卫健统60-1表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制201850号 有效期至：2021年04月户籍1.本省户口2 .非本省户口居住1年以下3 .非本省户口居住1年以上计划内外L计划内2.计划外年龄民族口汉族2.少数民族少数民族请注明文化程度1 .大专及以上4.小学2 .高中或中专5.文盲3 .初中9.不详家庭年
3、人均收入（元）l.10002.1000-3.2000-4 . 40005. 80009.不详居住地区口L平原2.山区3.其他地区孕产次孕次产次人工流产、引产次末次月经年月日分娩时间年月B时死亡时间年月a时产前检查L有 2.无若产前检查选择有，请继续填写：初检孕周口产检次数最后一次产前检查医疗卫生机构名称致死的主要疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况（b）引起（a）的疾病或情况（C）引起（b）的疾病或情况分娩地点1.省（地、市）级医院6.途中2 .县（区）级医院0.未娩3 .乡、镇、街道医院7.其他请注明4 .村接生室5.家中若分娩地点在医院，请继续填写：医院名称医院等级，所在地省市区县死亡地
4、点口L省（地、市）级医院5.家中2 .县（区）级医院6.途中3 .乡、镇、街道医院7.其他4 .村接生室若死亡地点在医院，请继续填写：医院名称医院等级，所在地省市区县是否转自其他医院L是2.否若是：医院名称医院等级，所在地省市区县该死亡所在医院是否为首诊医院L是2.否若否，首诊医院名称医院等级，所在地省市区县分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生L是 2.否 0.无接生者口1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员0.无市皴医疗保健机构评审结果L可避免2.不可避免3.无法评审 如填写无法评审请注明原因9.未评审影响死亡的主要因索 调查结论L就诊延误2.交通延误3.医疗机
5、构延误 省级医疗保健机构评审结果口1.可避免2.不可避免3.无法评审9.未评审影响死亡的主要因素孕产妇姓名身份证号家属联系电话补卡口户籍地址_省_市_区县_乡（街道）_村（居委会或门牌号）现居住地_省_市_区县_街道（乡）_居委会（村）已在该区（县）居住一年月常住地址_省_市_区县_街道（乡）_居委会（村）（注：仅在现居住区（县）居住未满6个月者填写）（d）引起（c）的疾病或情况死因诊断依据口1.尸检2.病理3.临床4.死后推断根本死因死因分类ICDTO 编码ICD-IO 病名县（区）级医疗保健机构评审结果1.可避免2.不可避免3.无法评审9.未评审 如填写无法评审请注明原因影响死亡的主要因素
6、 调查结论1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误 调查结论1.就诊延误2.交通延误3.医疔机构延误死亡病历摘要或调查小结简述小于120字）（清加附页）以下条目仅跨省死亡填写死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明衣尸西常桎施丽在省瓜市）关于死亡情况的丽一填卡单位填报人填报日期年月0市级审核人省级审核人填表说明1 .本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报。2 .统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。3 .本表为月报，县级妇幼保健机构每月IO日前，以网络直报方式上报上月内所有死亡个案。如未完成本级孕产妇死亡评审，评审结果填未评审，市级孕产妇死亡评审后7个工作日内在系统内修改
7、已上传的死亡报告卡。如无法评审，请市级和县级填写情况说明，加盖市级和县级卫生计生行政部门公章后和死亡调查附卷一起报送省妇幼保健院。4 .调查结论可多选，在方框内填写相应的编码。23242526272829303132333435363738394041424344孕产妇死亡死因分类编号O1.流产02异位妊娠03妊娠剧吐04夕腑05妊娠期高血压疾病06前置胎盘07胎盘早剥08产后宫缩乏力09胎盘滞留10软产伤11子宫破裂12子宫内翻13羊水栓赛14产褥感染15产裾中暑16产褥期抑郁症17晚期产后出血18其他产科原因19风湿性心脏病20先天性心脏病21其他心脏病22慢性高血压静脉血栓形成及肺栓塞症
8、肺结核肺炎支气管哮喘急、慢性病毒性肝炎特发性脂肪肝肝硬化各类胆道系统疾病各类胰腺炎蛛网膜下腔出血瘢痫缺铁性贫血再生障碍性贫血其他血液病妊娠合并糖尿病妊娠合并内分泌系统疾病妊娠合并急、慢性肾炎肾病综合症系统性红斑性狼疮获得性免疫缺陷性综合症妊娠合并各系统恶性肿瘤其他疾病江苏省孕产妇死亡报告卡填表说明一、注意事项及要求1 .本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报。2 .统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。3 .本表为月报，县级妇幼保健机构每月10日前.，以网络直报方式上报上月内所有死亡个案。如未完成本级孕产妇死亡评审，评审结果填未评审，市级孕产妇死亡评审后7个工作日内在系统内修改已上
9、传的死亡报告卡。如无法评审，请市级和县级填写情况说明，加盖市级和县级卫生计生行政部门公章后和死亡调查附卷一起报送省妇幼保健院。4 .调查结论可多选，在方框内填写相应的编码。二、填表说明1 .孕产妇死亡是指妇女在妊娠期至妊娠结束后42天以内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致的死亡，不包括意外事故造成的死亡。2 .所有日期按公历填写。死亡时间和分娩时间精确到小时，采用24小时制填写。3 .孕次是指既往怀孕次数（含本次妊娠），产次指既往N28周分娩次数（如本次已分娩，则含本次）。4 .医院等级按照卫生计生行政部门确定的医院级别和等次填写。5 .初步判定的致死原因是指发生孕产妇死亡
10、的医疗机构与县级妇幼保健机构初步认定的死亡原因。6 .阴道手术包括胎头吸引术、产钳术、臀助产术和臀牵引术，阴道侧切术归为阴道自然分娩。7 .跨省死亡指死亡发生地与孕产妇常住地（或户籍地）不一致的情况。居住满6个月及以上为常住地。8 .发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地（省、市、县、乡、村名称）。9 .致死的主要疾病：要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。10 .编号：不填写，由系统自动生成。11
11、.文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。12 .居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。13 .孕产次：孕次：产妇在生育史中被确诊为妊娠的次数，含本次妊娠；产次：产妇孕周228周的分娩次数，含本次分娩（双胎及以上分娩只计1次产次）。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。14 .末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0,如末次月经不详者，此项目填999999。15 .分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按023点的格式填写，不
12、详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。16 .分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0,不详者不填。17 .分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。18 .新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产土、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。19 .致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，则按原发并发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死
13、亡，则按妊娠期高血压疾病一胎盘早剥的顺序填写：（a）直接导致死亡的疾病或情况填“胎盘早剥”，（b）引起（a）的疾病或情况填“妊娠期高血压疾病二20 .死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。网络直报系统中应填写各级单位评审的死因分类。21 .根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤，根本死因分类分别按照监测工作手册的“孕产妇死亡死因分类编号”和ICD-Io编码填写，ICD-IO编码采用4位国际疾病分类代码。22 .死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病
14、理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。23 .医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”,请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。身份证号死亡卡编号姓名住址市县（市、区）调查对象：死亡者家属或知情者1 .该妇孕产期保健情况a是否建立孕产妇保健册（是否）如是，注明初次建卡孕周/时间。b如未建卡，请注明孕期每次产检的孕周O2 .该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a是否合并内外科疾病（
15、是否）如是，注明疾病名称b是否伴发病理产科（是否）如是，注明疾病名称C妊娠风险分级（绿色黄色橙色红色紫色）3 .如该孕产妇为橙色及以上妊娠风险，医生是否对其进行了专案管理：a是b否a该孕产妇是否配合医生管理：是否b治疗效果：好转减轻无变化加重4 .该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是（注明疾病）b否医生是否建议及早终止妊娠：a是b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已经太晚了d其他（注明）5 .该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？a有b无（如有，注明疾病）6 .发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项
16、选择）a是（村医乡卫生院医生县级医院医生省级医院医生）b否7 .医生是否劝其住院或转院治疗：a是（家人是否同意：是否）b否8 .如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么？（单项选择）a害怕离开家b没有用处，她快死了C担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他（请注明）9 .从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时10 .如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时11 .为什么在家里分娩？（单项选择）a无钱去医院（或想省钱）b这里都是在家里分娩，自己人处理C到最近乡卫生
17、院太远d缺少交通工具e因计划外生育，不敢去医院f分娩太快，来不及去医院12 .在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）a医院医生（乡县市省）b村接生员C其他曾接过生的人d家人e自己13 .该村接生员已接生年；取得接生许可证年14 .当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？a是b否转诊或入院经过15 .该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是b否如是，共转过次16 .从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时一分钟找到？用什么交通工具：a汽车b拖拉机C摩托车d自行车e牛拉车f担架g其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟17 .为什么转院？a原就诊医院（乡级县级）无产科医生b虽
18、有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（乡级县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源d该孕产妇需（剖宫产子宫切除宫外孕外科）手术治疗，原就诊医院（乡级县级）不具备手术设施及技术e原就诊医院（乡级县级）缺少必需的药品及器械18 .原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是b否在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟19 .转院前该孕产妇血压脉搏呼吸病情：a轻b中C重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历20 .该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前b发作后21 .转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏
19、呼吸22 .待产期间是否得到医生的监护：a是b否；有无待产记录：a有b无23 .该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是b否剖宫产指征该院有无足够的技术或经验实施手术：a有b无手术是否及时：a是b否该院平均每年做剖宫产手术例该院是否有开展剖宫产手术的资质：a是b否该院的性质：a公立医院b民营医院24 .该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能（该失血孕产妇是否得到及时输血：是否）b不能如不能，有无交通工具在1小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有b无25 .该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是b否26 .医院对该孕产妇的诊断是否正确？a是b否处理是否正确：a是b
20、否处理是否及时：a是b否27 .你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）abc28 .如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望c无钱d医院拒绝治疗29 .调查结论（市级专家评审意见）决定就诊的延误：a是b否；如是，依据交通的延误：a是b否；如是，依据医疗处理的延误：a是b否；如是，依据.医疗处理延误为：a村级接生员（可多项选择）b乡卫生院C县级医院d省级医院e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据一、注意事项及要求：1 .孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，须在孕产妇死亡调查时完成。市级孕产妇死亡评审后7
21、个工作日内在系统内修改已上传的调查报告附卷的相关内容。如无法评审，请市级和县级填写情况说明，加盖市级和县级卫生计生行政部门公章后和死亡调查附卷一起报送省妇幼保健院。2 .死亡卡编号需和孕产妇死亡报告卡中的死亡卡编号一致；3 .两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。4 .孕产妇死亡调查报告附卷应由市级专家评审后，报江苏省妇幼保健院。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由市级专家完成。5 .填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。6 .如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第10、11、12、13等项目。7 .如某项目后有
22、括号，请在括号内再选择。二、项目填写说明1 .病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。2 .高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。3 .接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。4 .待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。5 .第27条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。6 .就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误，失去治疗时机。7 .交通延误：该孕产妇
23、或家属做出了请医生或到医院就诊的决定，如及时治疗，应该有机会治愈。但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重，失去治疗时机。8 .医疗处理的延误：各级医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时病情状况可以避免该例死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。在判断哪级医疗处理延误时，应找出最致命延误的那一级，如涉及多级,可多选。9 .不可避免的死亡：当前本地区（省级）医疗保健技术水平尚不能避免的死亡。孕产妇死亡监测质量调查表市县（市、区）抽查时间被抽查地区活产漏报情况孕产妇死亡漏Ift情况错误情况完整性上报数漏报数漏报率%上报数漏报数漏报率%项目数错误率%卡片数完整率%合
24、计注：1.此表由区县、设区市级、省级妇幼保健机构进行质量检查时填写。2.县级妇幼保健机构每年4月15日、7月15日、10月15日、下一年1月15日前填写“孕产妇死亡监测质量调查表”和质控报告上报至市级妇幼保健院。3.市级妇幼保健机构每年7月25日和下一年1月25日前填写“孕产妇死亡监测质量调查表”和质控报告上报至省妇幼保健院。填写单位填表人育龄妇女死亡登记表市县（市、区）编号育龄妇女姓名年龄丈夫姓名/未婚家庭住址育龄妇女死因死亡H期死亡地点未次月经避孕措施是否孕产妇是否漏报者备注医院途中家中填写人填报单位省地(市)区/县病例编号评审组级别：(1)区(县)(2)设区市(3)省(4)国家评审组长姓
25、名：评审日期：一年月日一、主要致死疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况，依据：(b)引起的疾病或情况,依据：(c)引起(b)的疾病或情况,依据：(d)引起(C)的疾病或情况,依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a是b否；如是，依据交通的延误：a是b否；如是，依据医疗处理的延误：a是b否；如是，依据医疗处理延误为(可多选)：a村级接生员b乡镇卫生院C县级医院d省级医院三、评审专家组评审结论1. 可避免死亡，可避免环节2. 不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素(按十二格表填写编号)五、存在的问题及干预措施评审专家签名:附件二孕产妇死亡评审总结报告第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题综合分析本地区影响孕产妇死亡的主要因素,包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他相关部门这三个环节存在的知识技能、态度、资源、管理各方面存在的问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议干预措施不能太笼统、简单。要符合当地的实际，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力可以达到或实现的。评审专家签名：评审日期：一年一月一日
