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1、创伤病人气道管理,创伤病人气道管理,急诊医师对创伤病人有气道管理的责任,快速评估是否需要插管明确身边最好的气道管理方法决定使用何种药物、用药次序、剂量气道管理和患者全身状况的关系熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术,急诊医师对创伤病人有气道管理的责任 快速评估是否需要插管,插管指征,是否有气道保护的失败？是否有通气或氧合的失败？预期的临床进程如何？,插管指征是否有气道保护的失败？,插管指征,插管指征气道保护机械通气 呼吸暂停 呼吸困难误吸,什么是预期的临床过程？,急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化前及早插管！,什么是预期的临床过程？急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜
2、在的,什么是预期的临床过程？,严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋骨骨折、腹部压痛、股骨骨折、骨盆骨折查体：神志尚清，但有轻度易激惹行为、SPO 2:95%(5L/min)、BP：85/55 mmHg、R：26次/分、P：110次/分,休克状态导致组织灌注不足 代谢负担增加影响呼吸肌+胸部外伤 呼吸疲劳 呼吸衰竭,什么是预期的临床过程？严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋骨,什么是预期的临床过程？,如果预期临床进程将要恶化或重症患者将离开急诊科，应尽早插管。,什么是预期的临床过程？如果预期临床进程将要恶化或重症患者将离,困难气道评估,有困难插管史体格检查创伤注意（保护）颈椎（髓）气道中的血液气
3、道损伤病态肥胖,困难气道评估有困难插管史,困难气道操作,困难面罩吸氧困难插管和困难喉镜检查困难环状软骨切开术,困难气道操作困难面罩吸氧,困难面罩吸氧（MOANS),Mask seal-密合：满脸胡须、面部血痂、面颊不完整等Obsity/Obstruction-肥胖/阻塞：颈部、胸腹部赘生的脂肪组织产生对上会厌气道的阻力和膈肌运动的抵抗Age-年龄 上气道肌肉 组织张力 No teeth-无牙：面颊凹陷Stiff-硬度：肺部存在通气阻力的情况,困难面罩吸氧（MOANS)Mask seal-密合：,困难插管和困难喉镜检查（LEMON）,Look externally-表面观察：小下颌、巨舌、巨齿、
4、短颈等颜面下半部分解剖特异Evaluate the 3-3-2 rule-用3-3-2规则进行评价：Mallampati 评分Obstruction?-梗阻？：嘶哑、吞咽困难和喘鸣等-上气道阻塞？Neck mobility-颈部的移动度：颈椎固定、强直性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等,困难插管和困难喉镜检查（LEMON）,3-3-2评估法则,甲状腺-颊部距离大于大于三横指张口能容三横指舌骨到甲状腺切迹为二横指,3-3-2评估法则甲状腺-颊部距离大于大于三横指,Mallampati 评分,Mallampati像可以预示困难气道：张口、伸舌、禁声时口腔像MP 1-2的阴性预测值99%MP 4的阳性预测值
5、只有1040%,Mallampati 评分Mallampati像可以预示困难,1级：可见软腭、悬壅垂、咽门、腭弓,2级：可见软腭、悬壅垂、咽门,3级：可见软腭、悬壅垂根部,4级：仅硬腭可见,1级：可见软腭、悬壅垂、咽门、腭弓2级：可见软腭、悬壅垂、咽,创伤病人的气道管理综述课件,喉镜下喉部可见度分级 Cormack 和 Lehane 分级系统,喉镜下喉部可见度分级 Cormack 和 Lehane 分,Rapid Sequence Induction（RSI）快速诱导插管,应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。,RSI事实上是一种同步
6、技术，即在预吸氧后，同步给予镇静药和速效神经肌肉阻滞剂，以便无须辅助通气就可以完成气管插管。,Rapid Sequence Induction（RSI）,处置流程术前准备预先吸氧：RSI关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼 吸暂停药物预处理：减少操作过程中出现的交感神经刺激（支气管痉挛、颅高压）-LOAD诱导麻醉：琥珀胆碱保护和体位：测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法（Sellick maneuver）证实插管到位插管后处理,Rapid Sequence Induction（RSI）快速诱导插管,处置流程Rapid Sequence Induction,气道（建立的供选）方案,气管插管直接喉镜检查可
7、视喉镜检查LMA-喉罩通气道 Combitube-复合插管外科技术逆行导引插管环甲膜切开术工具和技巧,气道（建立的供选）方案气管插管,直接喉镜检查,弯刃喉镜最常用在正常（解剖结构）气道中有很高的成功率（99%）50次以上经验可熟练掌握困难气道中无法到达同样理想效果,直接喉镜检查弯刃喉镜最常用,可视喉镜,整合入喉镜窥视片的超微型摄像机和LED光源,可视喉镜整合入喉镜窥视片的超微型摄像机和LED光源,可视喉镜,需要使用ETT（60度折角）易于发现声带 有时较难操纵ETT入气管在一些病人中仍会失败预期成功率80-95%,可视喉镜需要使用ETT（60度折角）,Laryngeal Mask Airway
8、喉罩通气道,较大的通气量镇静程度深时方便置管吸引时不提供保护无法提供高压力通气在困难气道和喉镜检查失败时有优势,Laryngeal Mask Airway喉罩通气道,标准插管技术,标准插管技术,Laryngeal Mask Airway(LMA),Laryngeal Mask Airway(LMA),方 法,使用前准备与气管插管相似。插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进到有阻力时，突破阻力有落空感即可使气囊充气，连接麻醉机，手控通气，阻力不大且无漏气。,方 法使用前准备与气管插管相似。,喉罩与正压通气,最初喉罩只用自主呼吸后来证实，使用喉罩能很好地实
9、施正压通气使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，应限制潮气量8ml/kg且气道压20cmH2O,喉罩与正压通气最初喉罩只用自主呼吸,存在问题,正压通气的气道压峰值 反流，误吸，吸入性肺炎胃膨胀置入失败咽喉部机械性损伤神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经喉痉挛/支气管痉挛,存在问题正压通气的气道压峰值,喉罩应用的禁忌证,胃内容物返流危险高的病人低肺顺应性和高气道阻力声门和声门下狭窄张口受限,喉罩应用的禁忌证胃内容物返流危险高的病人,LMA的特殊用途,浅表手术非俯卧位的外科手术眼科手术内镜诊治小儿外科产科麻醉困难插管病例各科急救和复苏过程,LMA的特殊用途浅表手术,Intubating Laryng
10、eal Mask Airway(ILMA)插管式喉罩通气道,Intubating Laryngeal Mask Airw,CombitubeTM复合插管,初学者的成功率平均可达到 80-90%可能会引起食管损伤和纵隔炎(Vezina,CJA 1998),CombitubeTM复合插管,食管-气管复合插管插入食管,D,A,D,B,F,H,食管-气管复合插管插入食管DADBFH,食管-气管复合插管插入气管,食管-气管复合插管插入气管,创伤病人的气道管理综述课件,纤维光学镜,本质上是支气管镜检查可穿过管道引导气管内插管在罩导气管在位时也可使用,纤维光学镜本质上是支气管镜检查,创伤病人的气道管理综述课
11、件,创伤病人的气道管理综述课件,侵入性操作,TTJV 经皮肤气管壁喷射通气操作困难且并发症多样针式环甲膜切开术运用Seldinger 技术且成功率高外科气管切开术损伤大但同样可以达到目的,侵入性操作TTJV 经皮肤气管壁喷射通气,Needle Cricothyrotomy针式环甲膜切开术,Needle Cricothyrotomy,外科气道,步骤确认甲状软骨环甲膜沿皮肤纵行切口预先的准备切膜敞开切口扩张器/气管 牵引钩 插入气管插管机械通气,外科气道步骤,Retrograde Intubation逆行导引插管,Retrograde Intubation逆行导引插管,Retrograde Int
12、ubation逆行导引插管,Retrograde Intubation逆行导引插管,Retrograde Intubation逆行导引插管,Retrograde Intubation逆行导引插管,指触插管Eschmann管芯BURP光源探针,插管技巧,指触插管插管技巧,手指探触引导气管插管法,手指探触引导气管插管法,Eschman管芯,可以感觉到细探针顶住气管环时（的硬度）当喉镜仍在位时，将7.0 or 7.5 的气管导管套入探针,Eschman管芯,BURP,Backwards,Upward,Right-ward,Pressure,BURPBackwards,Upward,Right-,光源探针（光导管芯）,据报道在困难气道病人中的成功率可达99%,光源探针（光导管芯）据报道在困难气道病人中的成功率可达99%,确认导管位置,对称的胸廓活动对称的呼吸音潮气末二氧化碳（测定）管（壁）有凝结的水汽纤维支气管镜,确认导管位置对称的胸廓活动,Thank you!,Thank you!,
