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1、药品医疗器械网络信息服务备案变更表联系人姓名身份证件类型证件号电话传真电子邮件张XX身份证Iioiioiioiioioxxxx1234567812345678123主体信息变更前变更后企业名称北京XX公司北京XXXX公司住所北京市东城区XX街XX楼XX号北京市西城区XX街XX楼XX号法定代表人姓名张XX姓名赵XX联系电话12345678联系电话12345678身份证类型身份证身份证类型身份证证件号码Iioiioiioiioioxxxx证件号码Iioiioiioiioioxxxx网站负责人姓名王XX姓名李XX联系电话12345678联系电话12345678身份证类型身份证身份证类型身份证证件号码
2、Iioiioiioiioioxxxx证件号码Iioiioiioiioioxxxx信息审核员姓名文IJXX姓名李XX毕业学校XX大学毕业学校XX大学专业生物工程专业制药工程姓名姓名毕业学校毕业学校专业专业网站信息变更前变更后网站名称XXX网XXXXXX网非经营性互联网信息服务备案编号京ICP备14088XXX号京ICP备XXXXXXXX号电信业务经营许可证编号京B2-201IXXXX京B2-XXXXXXXX网站主服务器域名www.XXX.com网站主服务器所在地地址北京市西城区XX街XX楼XX号北京市东城区XX街XX楼XX号网站主服务器IP地址111.111.111.I1.1.211.111.111.I1.1.网站其他服务器域名www.XXX.cn网站其他服务器所在地地址北京市西城区XX街XX楼XX号北京市东城区XX街XX楼XX号网站其他服务器IP地址111.111.111.110211.111.111.110本单位承诺备案变更表填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供互联网药品信息服务。法定代表人（网站负责人）签字：赵XX单位盖章：XXXX年XX月XX日审批部门意见填表说明：1.本表按照实际内容填写，除联系人外，不涉及的可缺项。2.本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。
