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预警症筛查问卷调查表儿童姓名年龄班级父亲姓名母亲姓名年龄3岁4岁5岁6岁口1.不会说自己的名字口2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏口3.不会模仿画圆口4.不会双脚跳口1.不会说带形容词的句子口2.不能按要求等待或轮流口3.不会独立穿衣口4.不会单脚站立口1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别口3,不能用筷子吃饭口4.不会单脚跳口1.不会表达自己的感受或想法口2.不会玩角色扮演的集体游戏口3不会画方形口4.不会奔跑
