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1、第二章 寻找和提出临床问题的方法,一、为什么要提出临床问题？,不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步。不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。,针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。针对医学发展 没有问题，就没有思考，也就没有进步。,找出临床问题的重要性,找准临床问题应具备的条件:,对患者的责任心丰富的医学基础知识和临床医学知识扎实的临床基本技能一定的人文科学及社会、心理知识综合分析和判断的能力,二、
2、构建循证医学临床问题的方法,临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。,临床问题的构成,临床问题的类型,“背景问题”对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 2.一种疾病或疾病的一个方面“前景问题”对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分：1.病人和/或问题 2.干预措施 3.对比措施（必要时）4.临床结局,ForegroundQuestion
3、s,BackgroundQuestions,Asking Question,Ann McKibbon,et al.Users guide to the medical literature.Part 1.15,A,B,C,临床问题的来源,循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床决策的各个方面。归纳起来包括10个方面的内容。,1、临床发现 2、病因研究3、临床表现 4、鉴别诊断5、诊断试验 6、预后判断7、治疗研究 8、疾病预防9、病人的体验与意图 10、自身提高,1.临床发现（Clinical finding）：全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如
4、，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿。如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？,临床问题的来源,临床问题的来源,2.病因学（Etiology）：如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？3.疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）：一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？,临床问题的来源,
5、4鉴别诊断（Differential diagnosis）：当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？5诊断试验（Diagnostic tests）：为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？,临床问题的来源,6预后判断（Progn
6、osis）：如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460mol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。,临床问题的来源,7治疗研究（Therapy）：如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少
7、例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，number needed to treat）。环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。,临床问题的来源,8疾病预防（Prevention）：如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮试，能否早
8、期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。,临床问题的来源,9病人的体验与意图（Experience and meaning）：如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。,临床问题的来源,此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾
9、移植维持生命。在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能？,临床问题的来源,10自身提高（Self-improvement）：如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。,如何构建临床问题,应考虑：Focused Answerable Relevant,构建
10、符合要求的临床问题的要素,应包括：Patient/Population or Problem Intervention/exposureComparative interventionOutcome,PICO模式,1）对象（P：Patients/Population or problems）,描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等或：有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等 如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人。,Patient/Population OR Problem问：“怎样来描述类似于我所治
11、疗的一组病人?”注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起的心衰病人；窦性心律患者,2）干预（I：intervention/exposure）干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：-诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？-治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。-管理 如什么时候有必要将血压控制差的高血 压病人转到心脏病专科去就诊？-影响预后因素 什么因素会影响病人的预后？-暴露/病因学 如吸烟者发生支气管癌的危险 性增加多少？-预防 如有关生活方式危险因素的咨询和辅导 等。,注意专指性,Comparison Intervention问：“什么是主要用于比
12、较的干预措施？”注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰,3）比较干预/暴露（C:comparative Intervention）考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？有两种药物可供选择；要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；有两种诊断性检验可选择;也可以没有其他方案可供选择。,4）临床结局（O:outcome）结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局 对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量,希望实现的治疗目标是什么？如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等；如药物
13、或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。对终期结果的定义要准确有关的率或计量指标的改变“软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。,Outcomes,Outcomes问：“我所关注的结局是什么？”？“什么是干预所带来的真正的影响？”注意专指性。例：降低血栓栓塞所致疾病的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？,如何构建临床问题示意图,1.构建不好的问题干预措施病人类型问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.构建良好的问题干预措施对照措施 病人类型问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？,临床结局,临床提问（示例）,P PatientsI Interve
14、ntionC ComparisonO Outcome,窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与安慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率,“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO,引自：Cochrane系统评价,三 临床实例,1、治疗方面的问题 你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因
15、为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。,1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌 2）干预进行长期的联合激素替代治疗（HRT）.3）比较干预 与短期进行或不进行HRT进行比较 4）临床结局 可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？,问题：对有乳腺癌家族史的绝经后妇女使用长期联合激素替代治疗，与不进行治疗（或短期治疗）相比，能否有效降低缺血性心脏病和股骨骨折的发病率？其引起乳腺癌的危险性有多大？,临床实例二,2.预后方面的问题 一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家医院收入院。他
16、儿童时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状的主动脉狭窄。现在超声心动图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积为0.75cm2。你向有关的心脏病专家咨询，他建议进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣；而你的病人选择不进行手术。,1）病人/问题一80岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积为0.75cm2）2）干预进行选择性的外科主动脉瓣替换手术 3）比较干预 与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗/管理进行比较 4）临床结局 可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花费对于病人来说都是可接受的？,提问：伴有严重主动脉狭窄的80岁男性，进行外科主动脉替换手术与单纯内科治疗相比，能否会明显提高生活
17、质量和寿命？其危险性和花费能否被患者接受？,3.病因方面的问题 你遇到一个40岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁之间他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。,临床实例三,1）病人/问题一40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟 2）干预10年的石棉职业暴露史 3）比较干预 与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较 4）临床结局 在50岁前发生膀胱癌的危险性增加？,提问：长期（10年）职业接触石棉作业的的成年男性，与非职业接触者相比，其患膀胱癌的危险度有多大？,四 提出临床问题的注意事项,1、优先回答的问题：关系生命、健
18、康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。2、确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。,可根据下列因素确定应该优先回答的问题：哪个问题对病人的生命健康最重要?哪个问题与我们临床工作的需要关系最大?在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性?哪个问题最令人感兴趣?哪个问题最可能在临床实践中再次出现?,确定问题的范围,确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。1）、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助(1)纳入的病人或研究的异质性
19、增大而使研究结果难以解释；(2)可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。“化疗可以提高癌症病人的生存率吗?”(哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚),确定问题的范围,2）、提出问题的范围太窄 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。,3）、从病人的角度考虑问题,从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如:你认为你存在什么问题?你曾想过你需要什么样的治疗方法吗?你曾想过选择另外的方法来代替吗?你希望得到什么样的治疗效果?将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。,4、针对不同情况提出临床问题,1.提供证据进行研究（doer)为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等时，临床问题的范围不宜太宽。2.使用证据(user)根据当前临床工作的需要,窄,宽,提问范围,信息量多，异质性增大,推广受限，同质性增大,
