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1、护理查房基础知识,护理查房基础知识,病史汇报,25床，某某某，女，76岁，因左上、下肢活动不能伴饮水呛咳43天入院。患者于2012年9月27日晨起突发左侧肢体活动无力，呈渐进性加重，急送至省医CCT示脑梗塞，予以脱水降颅压等对症治疗后待病情平稳转至省中医院行综合治疗，肢体症状有所好转，现入住我科，行进一步康复针灸治疗，刻下神清，纳可，夜寐不安，二便调，既往有高血压，糖尿病，类风湿，阑尾切除病史。入院时 T：36.3 P:76次/分 R:18次/分 BP:150/80mmHg,护理查房基础知识,2,病史汇报 25床，某某某，女，76岁，因左上、下肢活动不,诊 断,西医：多灶性脑梗死 中医：中风
2、中经络 阴虚风动,护理查房基础知识,3,诊 断 西医：多灶性脑梗死,护 理 查 体,护理查房基础知识,4,护 理 查 体护理查房基础知识4,体 检,生命体征：T、P、R、BP 管道：胃管 皮肤完整度 专科情况：左上、下肢肌力0级，双膝关节肿胀，屈曲畸形,护理查房基础知识,5,体 检 生命体征：T、P、R、BP护,护理评估,观察体温，呼吸，脉搏，血压，神志，面色，瞳孔等生命体征;观察左侧肢体活动，言语等专科情况；观察皮肤以及各管道在位情况；观察情志，睡眠，食欲，二便等,护理查房基础知识,6,护理评估观察体温，呼吸，脉搏，血压，神志，面色，瞳孔等生命体,护理诊断、措施及评价,护理查房基础知识,7,
3、护理诊断、措施及评价护理查房基础知识7,1P：11.10 自理缺陷（与肢体活动不利有关）1I：1、加强巡视，协助生活护理，床旁设护栏，防跌仆;2、协助床上肢体被动按摩，指导肢体功能位摆放，肢体勿受压,适当抬高下肢，减轻双膝水肿；3、将床头铃及常用生活用品置于易取之处；1 O：,护理查房基础知识,8,1P：11.10 自理缺陷（与肢体活动不利有关）护理查房,2P:11.10 忧虑（与疾病困扰，担心预后有关）2I：1、热情迎接病人，主动介绍病房环境及病友；2、讲解不良情绪对疾病预后的影响，介绍成功案例，增加病人的信心，使其积极配合治疗；3、创造舒适和谐的病房环境，避免来自各方面的不良刺激；2O：1
4、1.16 病人忧虑情绪较前缓解，不排斥治疗。,护理查房基础知识,9,2P:11.10 忧虑（与疾病困扰，担心预后有关）护,3P：11.10 沟通障碍（与舌络瘀阻有关）3I：1、注意保护病人的自尊心，鼓励病人由简入繁进行语言训练，勿急躁 2、与病人交流时宜有耐心，态度亲切，建立与患者之间间的打手势等非语言沟通方式 3、指导家属多给患者听收音机，以激起其练习语言的兴趣3O：11.23 患者能用简单字词回答问题,护理查房基础知识,10,3P：11.10 沟通障碍（与舌络瘀阻有关）护理查房基,护理查房基础知识培训课件,5P：11.10 不舒适饮水呛咳（与下颌关节脱位有关）5I：1、协助病人采取合适的就
5、餐体位，如半卧位，嘱病人 喝水进食宜慢咽，以防误吸；2、进食时保持安静，以免分散注意力，影响吞咽；3、指导家属将食物或水送至口腔后部，以利吞咽；4、食物可从流质半流质慢慢过渡到软食；5、遵医嘱予以下颌关节复位术，用绷带加以固定；6、遵医嘱予以鼻饲饮食，胃管置入顺利，无呛咳。5O：11.14 患者进食呛咳较入院时有所缓解 11.20 患者饮水无呛咳,护理查房基础知识,12,5P：11.10 不舒适饮水呛咳（与下颌关节脱位有关）,6P：11.10睡眠型态紊乱夜卧不安（与阴虚火旺，心肾不交有关）6I：1、保持病房安静，避免刺激，为病人创造良好的睡眠 环境；2、合理安排治疗时间，病人休息时避免不必要的
6、操作 和探视；3、嘱患者睡前勿饮浓茶或者咖啡，指导其睡前喝热牛 奶，用热水泡脚或协助按摩涌泉、劳宫穴，以改善 睡眠。6O：11.15 患者夜间能间歇入睡,护理查房基础知识,13,6P：11.10睡眠型态紊乱夜卧不安（与阴虚火旺，心肾不交,7P：11.15 皮肤完整性受损（与久病卧床，气血运行不畅有关）7I：1、每2小时协助翻身一次，同时用0.5%的碘伏外涂一 日三次；2、保持局部皮肤清洁干燥，定期用温水擦浴，便后清 洗会阴部和臀部；3、指导家属正确使用便器，避免推拉拖等动作；4、定期更换衣物和床单，保持床单位清洁干燥无渣 屑。7O：11.23 患者骶尾部皮肤有明显好转,护理查房基础知识,14,
7、7P：11.15 皮肤完整性受损（与久病卧床，气血运行不畅,8P：11.15 有废用综合症的危险（与久病筋脉失养有关）8I：1、保持肢体功能位摆放，防止关节僵化，适当抬高下 肢，减轻水肿；2、每日协助左侧肢体被动按摩，以利于局部气血运行；3、指导家属锻炼和翻身的技巧，加强对病人的安全保 护。8O：,护理查房基础知识,15,8P：11.15 有废用综合症的危险（与久病筋脉失养有关）,9P：11.20 寒热异常发热38.9（与阴虚外邪入侵有关）9I：1、保持病室空气清新，避免直接吹风，防止病情加 重；2、遵医嘱予以药物降温，抗感染，补液和物理降温等 对症处理，并观察降温效果；3、每4小时监测体温，
8、脉搏，呼吸，并做好记录；4、指导家属患者汗出较多时及时更换衣物和床单，保持皮肤的清洁干燥；5、保持大便通畅以泄热。9O：11.22 经过对症处理后，患者体温恢复到正常。,护理查房基础知识,16,9P：11.20 寒热异常发热38.9（与阴虚外邪入,中风,中风：中风也叫脑卒中，是中医对急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑卒中脑梗死属缺血性脑卒中。,护理查房基础知识,17,中风中风：中风也叫脑卒中，是中医对急性脑血管疾病的统称。它是,中风的辨证分型,中风临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁
9、布的中药新药临床研究指导原则将中经络分为肝阳暴亢、风火上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰，气虚血瘀及阴虚风动5型，将中脏腑分为肝火上扰清窍、痰湿蒙塞心神、痰热内闭心窍及元气败脱4型。,护理查房基础知识,18,中风的辨证分型中风临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁布,中经络中脏腑的区分,有研究表明112例缺血性中风患者中，梗死灶直径小于5 cm为中经络，大于9 cm为中脏腑，56 cm以中经络者为多，78 cm以中脏腑者为多。可见，以梗死灶为准，小面积梗死以中经络为主，大面积梗死以中脏腑为主,护理查房基础知识,19,中经络中脏腑的区分有研究表明112例缺血性中风患者中，梗死灶,肌力
10、分级,0级-完全瘫痪 1级-肌肉能收缩，但不能产生动作 2级-肢体在床上可移动，但不能抬起 3级-肢体能离开床面，但不能抵抗阻力 4级-肢体能做抗阻力动作，但不完全 5级-正常肌力,护理查房基础知识,20,肌力分级 0级-完全瘫痪护理查房基础知识20,长期卧床病人如何预防肺部感染,体位：护士将床头摇高30-50，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可以预防压疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。翻身拍背:由于长期卧床，久病体弱，无力咯痰，护士应每2小时翻身拍背1次。通过翻身改变患者体位，因重力作用发生改变，促使气道分泌物移动，使通气/灌注改善，增加氧运输。拍背时患者取
11、侧卧位或坐位，护士一手扶住患者肩膀，另一手掌屈曲成杯状，手腕微曲呈150角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁。不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3-5分钟/次。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因震动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，随即咳出。,护理查房基础知识,21,长期卧床病人如何预防肺部感染体位：护士将床头摇高30-50,氧气吸入 老年患者肺储备功能低下，循环血流缓慢，血氧含量低于年轻人，而充足的氧气能提高动脉血氧含量，改善微循环灌注，维持组织器官的正常功能；吸氧可增加肺的细胞免疫功能，从而降低肺
12、部感染率。清洁空气 患者长期卧床及床上大、小便是病房空气污染的重要原因。一般自然通风2-3次/天，20-30分钟/次。用稀释的84消毒液每天擦拭桌子、床头及拖地。晨间护理时必须湿式扫床。保暖 给卧床患者更换尿布、翻身、拍背、进行治疗时，尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。,长期卧床病人如何预防肺部感染,护理查房基础知识,22,氧气吸入 老年患者肺储备功能低下，循环血流缓慢，血氧含量低,压疮的新进展,压疮定义：是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。它有六个分期,压疮,护理查房
13、基础知识,23,压疮的新进展压疮定义：是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩,可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,I期压疮 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,压疮,护理查房基础知识,24,可疑的深部组织损伤 I期压疮 压疮护理查房基础知识24,II期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡,III期压疮 全层伤口，失去全
14、层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,压疮,护理查房基础知识,25,II期压疮III期压疮压疮护理查房基础知识25,难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖,IV期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道,压疮,护理查房基础知识,26,难以分期的压疮：IV期压疮压疮护理查房基础知识26,有实验表明，湿性环境加速伤口愈合，按摩无助于压疮，在预防上我们应做到：1、皮肤护理：全
15、面检查皮肤，用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩，当皮肤受到大小便污染时及时使用温水和中性肥皂清洗；预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。2、经常改变体位，避免直接压迫在骨隆突处，不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。3、使用设备减少压力如使用泡沫，枕头或气垫床来减少压力；保持床单平整；穿的衣服不要有粗大的缝合处；热水袋不要用于没有感觉的身体部分。4、加强营养：摄入水分要充足，一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。,压疮的新进展,压疮,护理查房基础知识,27,有实验表明，湿性环境加速伤口愈合，按摩无助于压疮，在预压疮的,请各位老师予以指正、补充。,谢谢！,护理查房基础知识,28,请各位老师予以指正、补充。谢谢！护理查房基础知识28,
