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1、从三大指南解读高血压治疗新进展,ESH/ESC2019 JSH2019 JNC8,高血压治疗的核心问题,1.何时开始降压治疗？2.降压治疗的血压控制目标是什么？3.如何选择合适的降压药物？,何时开始降压治疗？,欧洲指南与JSH2019均强调危险分层,ESH/ESC2019指南 高血压危险分层,Journal of Hypertension 2019,31:12811357,JSH2019 高血压危险分层,Hypertension Research(2019)37,260-215,ESH/ESC2019指南 降压治疗指征,Journal of Hypertension 2019,31:12811
2、357,JSH2019中降压治疗强调根据危险分层决定治疗策略低危患者可在改善生活方式等非药物治疗3 个月后，若血压仍不达标应开始进行药物治疗；中危患者非药物治疗1 个月后考虑药物治疗；高危患者需要在确诊后开始进行药物治疗。正常高值患者强调生活方式的改善，但如果属于高危患者，即使血压水平是正常高值，也应启动降压药物治疗,Hypertension Research(2019)37,260-215,JNC8,小结,JNC8认为对于60岁的一般人群，SBP140mmHg或DBP90mmHg即达到高血压诊断标准，无论是否合并糖尿病或肾损害均应开始降压治疗；ESH/ESC2019及JSH2019则认为对于
3、低危患者可先从改善生活方式开始。老年人的开始降压指征仍存在争议。对于单纯收缩压升高SBP处于141-150mmHg之间的老年人，是否开始降压治疗应予以区别对待。,降压治疗的目标血压,ESH/ESC 2019,Journal of Hypertension 2019,31:12811357,JSH 2019,Hypertension Research(2019)37,260-215,JNC8,小结,对于60岁的老年人，降压目标至少为150/90mmHg，可耐受情况下140/90mmHg，对高龄者更需谨慎。JSH2019认为高血压合并糖尿病或肾脏病患者，目标血压应更低130/80mmHg。,初始降
4、压的药物选择,ESC/ESH 2019,Journal of Hypertension 2019,31:12811357,ESC/ESH推荐的药物强适应证,Journal of Hypertension 2019,31:12811357,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2019：不同药物的联合应用,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2019,31:12811357,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,轻度血压升高低危
5、/中危心血管危险,显著血压升高高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物全剂量联合治疗,改为不同的两种药物联合治疗,三种药物全剂量联合治疗,ESH2019：为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2019,31:12811357,JSH 2019,无强适应证的患者，首选药物为可首选钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂推荐以下5 种联合用药方案：ACEI CCB、ARB CCB、ACEI 利尿剂、A
6、RB 利尿剂、CCB 利尿剂,Hypertension Research(2019)37,260-215,JNC8,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。,关于联合用药,指南均鼓励起始联合治疗及使用单片（固定）复方制剂治疗，有利于增加治疗的依从性及血压达标率ESH/ESC 2019与JSH2019均不推荐ARB+ACEI的组合,降压治疗的其他问题,JSH2019：改善生活方式,Hypert
7、ension Research(2019)37,260-215,脑卒中的降压治疗,对于急性脑梗塞患者，在抗栓治疗的基础上，应在24小时内将血压控制180mmHg或平均血压130mmHg的脑出血患者，应该予以降压治疗，控制目标为治疗前血压的80%。进入慢性期后应降至140/90mmHg以下。,Hypertension Research(2019)37,260-215,老年高血压治疗的注意事项,降压开始指征一般为140/90mmHg，但对于年龄75岁以上、收缩压140-149mmHg的人群应慎重考虑。一线用药推荐Ca2+拮抗剂、ARB、ACEI和小剂量利尿剂。初始剂量应减半，单药治疗无效考虑联合用
8、药。要尤其注意平稳、缓慢地降压。对于合并冠心病的患者，DBP70mmHg时会增加心血管事件的发生率。,Hypertension Research(2019)37,260-215,关于去肾交感神经术（RDN）,短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。但缺乏RDN对心血管系统收益的长期观察。更有2019年上半年公布的Symplicity HTN-3试验结果为阴性。对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，对于药物干预无效的难治性高血压患者仍可尝试。基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。,展望,未来降压治疗的趋势,目前个体化降压治疗的观念已经深入人心，但对于具体的降压治疗方案，仍然缺乏足够的令人信服的大样本临床试验证据。JNC8作为权威的血压管理指南，仅对于一般人群的起始降压指征和目标血压推荐达到A级。大数据时代下，更大样本的临床研究成为可能，比随机临床对照试验更具有说服力，未来将成为指南制订的可靠依据。,谢谢,
