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1、1,1例消化道出血和1例深静脉栓塞抗凝药及抗血小板药使用分析,2,案例1：低分子肝素钠+阿司匹林+疏血通+茶碱+激素+未保护胃黏膜引发消化道出血,患者76岁男性，高血压史10多年，平素服北京降压0号，珍菊降压片；脑梗塞史7年；吸烟史30多年因肾病综合症于10月15日入院，血压160/109mmHg，双下肢水肿，总胆固醇7.21mmol/L(3.17-6.17mmol/L),予低分子肝素钠+疏血通+阿司匹林+甲泼尼龙琥珀酸钠,予低分子肝素钠40mgqd iH(10月15日-10月28日)疏血通6ml+5%GS100mlqdiv(10月15日-11月3日)甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注(10月1
2、5日-)另外予氟伐他汀钠、骨化三醇、碳酸钙D3，非洛地平、人血白蛋白、单硝酸异山梨、呋塞米、螺内酯等治疗10月20日，予阿司匹林肠溶片100mgqdpo(10月20日-11月3日)抗血小板聚集,将低分子肝素钠加倍,10月27日，予头孢地尼0.1gtidpo(10月27日-10月30日)抗感染10月28日，将低分子肝素钠加量至40mgbidiH(10月28日-11月2日)40mgqdiH(11月2日-11月3日)10月29日，查肌酐144umol/L(59-104umol/L)10月30日，患者咳嗽咳痰，胸闷，不能平卧，痰培养示发酵菌属，予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq12hiv(10月30日-
3、)抗感染,在抗凝抗血小板激素基础上再加上茶碱后出现消化道出血,10月30日，予二羟丙茶碱0.25gqd v(10月30日-11月1日)0.25gbid v(11月1日-)，氨茶碱0.25g v(10月30日15:10pm)平喘11月3日，出现黑便，停低分子肝素钠、疏血通、阿司匹林肠溶片11月4日，再次黑便，隐血阳性，予泮托拉唑钠40mgbidiv(11月4日-)抑酸护胃，生长抑素3mgq12h静脉推泵(11月4日-11月6日)止血,发生上消化道出血主要原因,(1)10月28日将低分子肝素钠加量至40mgbidiH(10月28日-11月2日)可能偏大 有血栓栓塞形成倾向的高危患者中，每日一次皮下
4、注射4000AxaIU（0.4ml）治疗深静脉血栓形成，每12小时按100AxaIU/kg剂量皮下注射一次,疏血通抗凝作用优于肝素,(2)予疏血通6mlqdiv(10月15日-11月3日)，包含地龙和水蛭，具有促纤溶、抑制血小板聚集、溶血栓、抗凝作用，其中水蛭的抗凝作用优于肝素和口服抗凝剂疏血通适用于急性期脑梗塞，无瘀血证者禁用(3)予阿司匹林肠溶片100mgqdpo(10月20日-11月3日)，减少血栓素TXA2的合成，抗血小板聚集，可引发上消化道出血,激素和茶碱可引发消化道溃疡,(4)予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgv(10月15日-)，可引发消化道溃疡甚至穿孔(5)予二羟丙茶碱0.25gqd
5、v(10月30日-11月1日)0.25gbid v(11月1日-)，氨茶碱0.25g v(10月30日15:10pm)，茶碱对胃肠道有较强的刺激刺激作用，可能引发消化性溃疡，并使活动性消化性溃疡出血加重,未用质子泵抑制剂,(6)因高血压平素服北京降压0号，含利血平、二肼苯达嗪等。因对胃肠道可能有损伤，故规定活动性溃疡患者禁用，胃及十二指肠溃疡患者慎用(7)患者存在肾病综合症、感染、心衰等比较严重的基础疾病作为应激原，可造成胃、十二指肠粘膜的急性病变(8)未用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂,肾病综合症预防栓塞用药规定,(1)可给予肝素钠18753750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素），
6、维持试管法凝血时间于正常一倍(2)也可服用华法林，维持INR于1.52.5(3)抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫，或阿司匹林口服对照上述规定，通常应一种抗凝药+一种抗血小板药,预防栓塞:一种抗凝药+一种抗血小板药,低分子肝素+阿司匹林低分子肝素+双嘧达莫华法林+阿司匹林华法林+双嘧达莫实际予低分子肝素钠40mgbidiH+阿司匹林肠溶片100mgqdpo+疏血通6mlqdiv,低分子肝素钠剂量偏大疏血通抗凝作用优于肝素,低分子肝素钠用于预防栓塞剂量过大疏血通包含地龙和水蛭，其中水蛭抗凝作用优于肝素，疏血通无瘀血证者禁用肾病综合症患者预防栓塞建议低分子肝素钠40mgqdiH+阿司匹林肠溶片1
7、00mgqdpo若一定要用疏血通，则建议予疏血通+阿司匹林,1例深静脉栓塞用药分析,患者68岁男性，高血压史5年，高脂血症10年，偶尔服用他汀类降脂药。腰椎间盘突出症史10多年，偶尔服用非甾体类抗炎药。吸烟史40年，10支/日，饮酒史3年，白酒150ml/日13年9月20日因右侧基底节区脑梗塞，脑内多发缺血梗塞灶入院，经治疗好转。出院后规律服用阿司匹林肠溶片、氨氯地平、氟伐他汀钠缓释片,10月16日行颈动脉PCI术10月29日行左眼结膜松弛矫正术,10月16日脑血管造影显示右侧颈内动脉迂曲明显80%狭窄，行右侧颈内动脉开口处PCI术术后规律服用阿司匹林肠溶片+氯吡格雷10月29日局麻下行左眼结
8、膜松弛矫正术10月31日出院后出院后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、氨氯地平、阿托伐他汀钙10月31日-11月2日，觉右下肢疼痛，自服双氯芬酸钠缓释片75mgqdpo、珍牡肾骨胶囊1粒tidpo,予溶栓等治疗,11月2日，确诊右下肢深静脉血栓形成被收入院予低分子肝素钠5000uiHq12h抗凝阿司匹林肠溶片100mgqdpo抗血小板聚集银杏达莫25ml+NS250mlqdiv活血低分子右旋糖酐氨基酸250mlqdiv改善循环前列地尔20ugqdiv改善循环尿激酶20万u qd静脉推泵溶栓,下肢深静脉血栓形成的可能原因,(1)存在高脂血症、吸烟、高血压等危险因素(2)10月29日行左眼结膜松弛矫正术
9、，可能使血液处于高凝状态(3)患者有高脂血症史10年，但偶尔服用他汀类降脂药；有高血压合并高脂血症，但直到2013年9月20日才开始口服阿司匹林肠溶片，可使血粘度上升，血管内皮受损,不能排除阿司匹林抵抗可能,(4)自2013年9月20日之后规律服用阿司匹林肠溶片，但仍发生了深静脉栓塞，故不能排除阿司匹林抵抗研究估计发生率为8%45%，可能是阿司匹林对血栓素的生物合成不敏感、药物间的相互作用以及阿司匹林剂量过低等因素相关,不能排除氯吡格雷抵抗,(4)自13年10月16日行脑动脉PCI术后规律服用氯吡格雷，但仍发生了深静脉栓塞，故不能排除氯吡格雷抵抗PCI术后发生氯吡格雷抵抗的概率为24%，而47
10、%的阿司匹林抵抗患者发生氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗可能与遗传因素、剂量因素、个体吸收和生物转化差异药物相互作用等因素有关,双氯芬酸钠可能增加阿司匹林抵抗的风险,(5)自服双氯芬酸钠缓释片75mgqdpo(10月31日-11月2日)，可能成为诱发或加重深静脉栓塞的因素非甾体类抗炎药可能使血管血栓性不良事件的风险增加应避免与其它非甾体抗炎药合并用药，而阿司匹林属非甾体抗炎药。合用非甾体抗炎药可能会因竞争性阻滞COX的活性位点而妨碍阿司匹林作用于丝氨酸位点，可能增加阿司匹林抵抗的风险,珍牡肾骨胶囊中有止血药成份,(6)自服珍牡肾骨胶囊1粒tidpo(10月31日-11月2日)主要成份为牡蛎、珍珠母碳酸
11、钙、醋酸钙、柠檬酸钙、泛酸钙，含人体必需的17种氨基酸和锌、锶、镧、锢锰等微量元素其中珍珠母碳酸钙具有缩短出血时间、止血的作用，可能有增加或加重栓塞的风险,检测阿司匹林和氯吡格雷抵抗,推荐血小板功能分析仪PFA-100可以在体外快速地检测血小板黏附，聚集功能，测得血小板聚集率50%就可以诊断阿司匹林或氯吡格雷抵抗血小板粘附实验流式细胞仪测定VerifyNow血小板功能检测仪血栓弹力图,对阿司匹林和氯吡格雷抵抗的治疗,1.服用阿司匹林的患者应避免同时使用非甾体抗炎药2.血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂抗血小板作用肯定，但出血风险较高，价格也比较贵，且目前没有口服剂型，主要是住院患者短期应用，尚无长期
12、应用证据3.有报道说，复方丹参滴丸联合阿司匹林，是阿司匹林治疗的有益补充4.增加氯吡格雷剂量，或改用西洛他唑,深静脉栓塞的药物治疗,(1)抗凝治疗，低分子肝素钠每12小时按100AxaIU/kgiH；同时口服华法林使INR值在2-3之间后，停低分子肝素钠，继续口服华法林使INR值保持2-3,疗程2个月以上(2)溶栓治疗(尿激酶、阿替普酶)，应严密监测各项凝血指标如APTT、TT、PT，不超过正常值2倍(3)阿司匹林、双嘧达莫、丹参、右旋糖酐等,溶栓治疗绝对禁忌证和相对禁忌症,溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检；2个月内的缺血性脑卒中
13、；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）等对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证,药品说明书规定的尿激酶禁忌症,禁忌症陈旧性脑梗死(该患者有陈旧脑梗死)近两月进行过颅内手术因此推荐相对安全的阿替普酶相对禁忌症严重高血压、近4周内的外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10天、活跃性溃疡病。,尿激酶使用注意事项,应用尿激酶前，应对病人进行红细胞压积、血小板记数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活部分凝血致活酶时间（APTT）测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内用药周期应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次,27,谢谢！,
