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1、,常用镇痛药品及不良反应,浙江省台州医院药剂科,周 鹏,目 录,CONCENTS,常用镇痛药品,阿片类药物不良反应及防治,01,常用镇痛药物,疼痛是第五大生命体征(2002年第10届国际疼痛大会）疼痛是一种警戒信号，表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害。但是，疼痛长期持续不止，便失去警戒意义。,前言,Introduction,4,疼痛的危害,疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响。,心率加快,呼吸急促,血压升高,促进血栓形成,烦躁不安,降低胃肠道功能,5,（口服）无创给药,个体化给药,
2、按阶梯给药,按时给药,注意具体细节,药物镇痛治疗的基本原则,6,阿片类药物,作用机理：阿片类药物主要与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质等，使后膜产生超极化，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,7,（一）吗啡 morphine,8,体内过程,吸收：口服易吸收，首过效应强，其生物利用度仅达25%。分布：广，约有30%血浆蛋白结合率;少量透过血脑屏障、可透过胎盘屏障。代谢：肝脏代谢,T1/2约2.5-3小时。排泄：主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出。,9,镇痛：主要用于各种原因导致的中重度急性疼痛和慢性癌痛，目前不主张作为缓解胆道平滑肌痉挛绞疼（需加用解痉药如阿托品、长托
3、宁等）一线药。止泻：阿片碱或阿片酊。心源性哮喘辅助治疗：镇静，消除患者恐惧情绪。扩张血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷。抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变为深慢。减慢心率，增强心肌收缩力，因而有利于心肌氧供需平衡。,临床应用,10,1.副作用：吗啡常见的不良反应有嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、排尿困难等。呼吸抑制是最严重的副反应。少见震颤、共济失调、颅内压升高、体位性低血压等不良反应。2.耐受与成瘾性3.急性中毒 三联症（昏迷 呼吸抑制 针尖样瞳孔）,不良反应,11,对本药或其他阿片类药物过敏者；分娩止痛；孕妇、哺乳期妇女、新生儿及婴儿禁用；支气管哮喘；肺源性心脏病
4、；颅脑损伤及颅内压增高；甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全者；前列腺肥大、排尿困难者；严重肾功能不全。,吗啡（morphine）禁忌证,12,2.可待因（codeine，甲基吗啡）,体内过程 口服易吸收，生物利用度约60%，肝脏代谢，T1/2 24小时，脂溶性高于吗啡，易入中枢，体内药物的10%转化为吗啡而发挥镇痛作用。药理作用及应用镇痛强度为吗啡的1/10；镇咳强度为吗啡的1/4，对呼吸抑制轻；欣快及成瘾较吗啡弱；无明显便秘，尿潴留及体位性低血压等副作用；临床上用于中等程度疼痛和剧烈干咳(多痰者禁用),与吗啡相比,13,3.哌替啶（pethidine,度冷丁),体内过程 口服易吸收，生物利用
5、度52%，临床上常用注射给药，血浆蛋白结合率60%，T1/2 约3小时，主要在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶，去甲哌替啶的T1/2 可长达1520小时。药理作用及应用镇痛强度仅为吗啡的l/7一1/10；无明显镇咳、缩瞳作用；成瘾性慢，戒断症状轻；不延长产程,与吗啡相比,14,慢性疼痛和癌痛不推荐使用哌替啶,哌替啶的镇痛强度仅为吗啡的1/10；可作为短效止痛药用于术后或爆发痛的治疗，对于慢性疼痛度冷丁不做推荐；注射给药，药物较快在脑内达到高浓度，容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加成瘾性；代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，肾功能不良时可发生去甲哌替啶蓄积，具有潜在神经毒性及肾毒性作用。,15
6、,4.羟考酮(oxycodone),口服吸收良好，生物利用度高达6087%，T1/2约4.5小时。药理作用及应用 羟考酮在临床上主要用于中到重度疼痛，其镇痛效果与吗啡相当；羟考酮为受体和k受体激动剂，对内脏疼痛有较好的镇痛效果；不良反应少而轻，可见便秘、恶心、呕吐、眩晕、头痛等，过量中毒时出现针尖样瞳孔、呼吸抑制和低血压，严重者可能发生嗜睡、昏迷。,与吗啡相比,16,5.芬太尼（fentanyl）,体内过程 口服经胃肠道吸收，临床一般注射给药，脂溶性高，易透过血脑屏障，然后进行再分布，血浆蛋白结合率80%，半衰期约3.7小时，主要在肝脏代谢，代谢产物无活性。药理作用及应用 镇痛强度约为吗啡的1
7、00倍；与吗啡和哌替啶相比，其作用迅速，维持时间短，不释放 组胺，对心血管影响小，能抑制气管插管的应激反应；依赖性较吗啡、哌替啶轻；麻醉前给药及诱导麻醉，局麻或全麻辅助用药；手术前、后及术中等各种剧烈疼痛,与吗啡相比,17,6.舒芬太尼（sufentanyl),体内过程 脂溶性高，易透过血脑屏障，然后进行再分布，血浆蛋白结合率92.5%，半衰期约13小时，主要在肝脏和小肠内代谢，代谢产物去甲舒芬太尼有活性（相当于芬太尼）。药理作用及应用 镇痛强度为吗啡的500100倍；不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等作用；舒芬太尼的安全阈较宽；复合麻醉的镇痛用药；全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药,与吗啡相比
8、,18,7.丁丙诺啡（buprenorphine),体内过程 肌肉注射后，吸收迅速，几分钟达到血药浓度。口服有明显的首过效应，生物利用度30%-40%，镇痛作用持续6-8小时。可透过血脑和胎盘屏障，血浆蛋白结合率96%。主要经肝脏代谢，胆汁排泄。药理作用及应用 阿片受体部分激动剂，镇痛强度约为吗啡的33倍；维持时间长，身体依赖和精神依赖性均低于吗啡；用于中至重度疼痛-癌症晚期、手术后、烧伤和心肌梗塞所致的疼痛；用于戒毒治疗,与吗啡相比,19,小结,阿片类镇痛药物镇痛作用强，不存在所谓最大或最佳剂量，主要根据患者的耐受性平衡剂量大小；长期使用或药物滥用，易致成瘾性、耐受性和身体依赖性；不良反应有
9、便秘、恶心、呕吐、嗜睡、过度镇静、尿潴留、眩晕、精神错乱、中枢神经系统毒性、呼吸抑制等。,20,非甾体镇痛药,作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶（COX),阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎症介质合成，发挥解热、镇痛，抗炎的效果。,21,COX的两种同工酶,COX-1：在人体组织中存在，有生理功能；胃壁COX-1促进胃壁血流，分泌粘液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤；血小板COX-1使血小板聚集和血管收缩。COX-2：抑制炎症反应。肾组织同时存在COX-1和COX-2,共同维护生理功能。,22,非甾体抗炎药分类,选择性COX-1抑制剂：小剂量阿司匹林；非特异性COX抑制
10、剂：布洛芬、萘普生、芬必得、双氯芬酸钠、吲哚美辛、吡罗昔康、高剂量阿司匹林；COX-2选择性：美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；（这类药物在体外实验中对抑制重组COX-2、COX-1所需浓度的差异通常达2-100倍）COX-2特异性：罗非昔布、塞来昔布（这类药物在体外实验中对抑制重组COX-2、COX-1所需浓度的差异一般大于100倍）,23,非甾体抗炎药典型的不良反应,胃肠道损伤绝大多数非甾体抗炎药（NSAIDs)是弱有机酸抑制COX-1胃黏膜损伤 对血液系统影响 粒细胞减少和再生障碍性贫血较为常见 对肝脏、肾脏的损害 多数NSAIDs可致肝损害，从轻度的转氨酶升高到严重的肝细胞坏 死；NSAI
11、Ds导致的肾损害表现为急性肾衰、肾病综合征、肾乳头 坏死，水肿、高血钾和低血钠等；,24,变态反应 表现为皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮痒、光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿、哮喘。心血管不良反应 COX-2抑制剂可抑制前列环素PGI2的产生，但对血栓素TXA2的影响较少，从而使两者的平衡失调，促进血栓的形成和血管的收缩，增加心血管事件的发生率。神经系统 NSAIDs可引起神经系统副作用的常见症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等，可发生视神经炎和球后神经炎。,25,阿司匹林（aspirin）,体内过程 口服后易从胃和小肠上部吸收。吸收过程中和吸收后，可被胃肠黏膜
12、、血浆、红细胞和肝脏的酯酶迅速水解，产生水杨酸，故阿司匹林的T1/2仅有15分钟左右。代谢产物水杨酸以盐的形式存在，具有药理活性，血浆蛋白结合率80%-90%。药理作用及应用 低剂量阿司匹林是唯一的特异性COX-1抑制剂，对血小板COX-1产生不 可逆的抑制作用；解热镇痛、抗炎、抗风湿；小剂量剂量抗血栓,26,胃肠道反应；出血和凝血障碍；水杨酸反应:大剂量时 可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣，甚至精神错乱等;过敏反应；阿司匹林哮喘；瑞夷综合症：病毒感染伴有发热的儿童和青少年服用阿司匹林后，表现肝损伤和脑病，可致死,胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨
13、麻疹患者禁用,27,布洛芬（ibuprofen）,体内过程 口服吸收完全，1-2小时达Cmax，血浆结合率大于99%。主要经肝脏代谢，T1/2为2小时。药理作用及应用 属非选择性COX抑制剂，消炎、镇痛及解热作用均大于阿司匹林，是阿司匹林的16-32倍，胃肠道副作用小，不良反应的总发生率很低，在各种NSAIDs中属于耐受性最好的一种；应用十分普遍，主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。,28,药物相互作用本品与其他解热、镇痛、抗炎药物同用时可增加胃肠道不良反应，并可能导致溃疡。本品与肝素、双香豆素等抗凝药同用时，可导致凝血酶原时间延长，增加出血倾向。本品与地高辛、甲氨蝶呤、口服降血糖药
14、物同用时，能使这些药物的血药浓度增高，不宜同用。本品与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱；与抗高血压药同用时，也降低后者的降压效果。,29,美洛昔康（meloxicam),体内过程 口服或直肠给药都能较好吸收，口服生物利用度为89%，血浆结合率大于99%，肝脏代谢，代谢产物无活性，50%经肾脏排出，其余经胆道排除，半衰期为20小时。药理作用及应用对COX-2具有一定选择性，约为COX-1的10倍，较少的胃肠道反应，其他不良反应与一般的NSAIDs相似；半衰期长，一天一次给药；具有较强的抗炎活性，可有效地治疗类风湿关节炎和骨关节炎,30,塞来昔布（celecoxib),体内过程 口服吸收迅速
15、而完全，吸收受食物的影响，药物吸收后广泛分布全身各个组织，血浆蛋白结合率约97%，肝脏代谢，粪便排泄，半衰期约10-12小时。药理作用及应用 对COX-2的选择性高于COX-1约375倍，治疗剂量下对COX-1无明显影响，其主要作用特点是消化溃疡发生率明显低于传统的NSAIDs；心血管或脑血管疾病倾向患者，应避免使用选择性COX-2抑制剂；常用于类风湿关节炎和骨关节炎等。,31,对乙酰氨基酚（acetaminophen),体内过程 口服易吸收，0.5-1小时达Cmax，T1/2为2-4小时，生物利用度60%-80%。常用剂量下，绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛酸结合为无活性代谢物，较高剂量下，上述
16、结合反应达到饱和，少量药物经肝微粒体混合功能氧化酶代谢为对乙酰苯醌亚胺，可致肝细胞、肾小管细胞坏死。药理作用及应用 作用机制尚布完全清楚，有学者认为，中枢可能存在COX-3。其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几无抗炎抗风湿作用;临床用于缓解轻至中度疼痛，如头痛、关节痛、神经痛及肌肉疼等；退热,32,镇痛、抗炎效果比较,33,小结,该类药物对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤、皮肤转移结节或浸润）以及骨和软组织疼痛的治疗效果肯定，主要用于轻度疼痛。也常作为合并用药用于中至重度疼痛，增强阿片类药物的作用，减少阿片类的用量，从而降低阿片类药物的不良反应。该类药物镇痛作用较弱，有剂量封顶效应，
17、可发生器官毒性反应。常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性等。,34,抗抑郁药,目前抗抑郁药已经成为治疗神经病理学疼痛的一线药物，其作用机制仍不清楚，以下机制可能参与了抗抑郁药物的镇痛作用：5-HT和去甲肾上腺素(NA)神经递质的调节作用；阿片受体激动作用；Na+通道阻断作用；N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA)受体阻断作用；GABA受体激动作用；抗炎作用等,35,抗抑郁药分类及作用,1.三环类抗抑郁药（TCAs）20世纪60年代，TCAs被尝试用于慢性头疼，是第一类经研究证实有效的治疗神经病理性疼痛（NP）的药物。作用机理包括：1）阻止5-HT和NE的再摄取;2）钠离子通道阻滞作用;
18、3）阿片受体、NMDA受体阻滞作用。TCAs能影响组胺能、胆碱能及谷氨酸能神经传递，因此常伴有较多的副作用，常见的不良反应有口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹、心血管和中枢神经紊乱、过敏和高敏反应、药物相互作用，撤药反应，体重增加。TCAs以阿米替林应用最广。地昔帕明、去甲替林的镇痛效果与阿米替林近似,但副作用小于阿米替林,亦可作为治疗的首选。,36,2.选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs)SSRIs如西酞普兰、帕罗西汀、氟罗西汀、舍曲林主要作用于5-HT转运体，选择性增加突触间5-HT浓度，且其胆碱能及其他受体作用罕见报道。SSRIs在头痛以及伴有抑郁症疼痛治疗中效果明显；3.选择
19、性5-HT、NA再摄取抑制剂 此类药物包括文拉法辛、度洛西汀等，是目前较为关注的抗抑郁药，选择性作用于5-HT、NA转运体，同时增加5-HT、NA浓度。胆碱能、组胺能副作用较少，同时治疗NP的作用也与阿米替林相当；临床试验证实，度洛西汀和文拉法辛可缓解糖尿病神经疼，其在不同病因引起的多发神经疼中亦有明显效果。,37,4.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)MAOIs通过抑制MAO及其他酶的活性，减少中枢单胺递质的分解，以提高突触间隙单胺类递质浓度。代表药物有吗氯贝胺等，不良反应较多，包括高血压危相及肝脏毒性等，且可增加其他抗抑郁药物的毒副作用，因此在NA中的应用较少。5.非典型抗抑郁药 此类药物有米
20、氮平、曲唑酮等。小结 抗抑郁药对神经病理性疼痛效果较好。,38,02,阿片类药物不良反应及防治,不良反应的处理原则,一,二,三,除便秘外，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻逐渐耐受,减轻或避免不良反应的发生预防为主,有必要进行系统性评估,40,影响阿片类药物不良反应的因素,个体差异,药物剂量,药物相互作用,肝肾功能,41,不良反应类型,42,便 秘,最常见 发生率90%-100%,长期卧床，即使不使用阿片药物也会有便秘的现象,预防措施,出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程,预防性用药（缓泻剂、软化剂等）增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当锻炼,43,便秘的处理,评估便秘
21、原因和严重程度排除肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，益生菌给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,44,对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药,45,恶心的处理,初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予止吐药预防。ex:胃复安、吗丁啉、非那根、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花、硬糖、蜜饯,可使用甲氧氯普胺或氟哌啶醇加用5-HT3拮抗剂（昂丹司琼等），会加重便秘需谨慎阿瑞斯坦使用DXM,恶心持续,重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神
22、经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,46,尿 潴 留,发生率低于5%,同时使用镇静剂患者发生率高达20%,腰麻术后发生率增加至30%,多发生于男性病人，特别是伴有前列腺肥大的男性患者,47,尿潴留的处理,避免同时使用镇静剂避免膀胱过度充盈给病人良好的排尿时间和空间,流水诱导法 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法,诱导排尿失败,导尿,48,瘙 痒,发生率低于1%,皮脂腺萎缩的老年患者、晚期癌症、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生,49,瘙痒的处理,皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品,轻度瘙痒皮肤护理为主重度瘙痒抗组胺药（注意增加镇静作用）,50,嗜睡和呼吸抑制,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反 应，数日后可自行消失,应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制,51,呼吸抑制解救,52,肝肾功能不全患者如何选用阿片类药物,轻中度肝肾功能不全患者，羟考酮的应用是安全的,吗啡缓释剂型应注意调整剂量和给药的间隔时间，即释剂型可临时应用,可待因在肝肾功能不全患者中禁用,重度肝肾功能不全患者，推荐芬太尼透皮贴剂，而禁用羟考酮和吗啡,53,给药途径,54,疼痛管理,医 生,护 士,药 师,患 者,家 属,治疗小组,55,感谢聆听！,愿天下无痛,
