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1、抗心律失常药讲解,抗心律失常药讲解,一 基本知识点回顾,抗心律失常药讲解,2,一 基本知识点回顾抗心律失常药讲解2,心电图（Electrocardiogram）,心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。,抗心律失常药讲解,3,心电图（Electrocardiogram）心脏在每个心动周,动作电位时程（APD）：0相至3相的时程；有效不应期（ERP）：抗心率失常药可延长有效不应期。,抗心律失常药讲解,4,动作电位时程（APD）：0相至3相的时程；有效不
2、应期（ERP,抗心律失常药讲解,5,抗心律失常药讲解5,抗心律失常药讲解,6,抗心律失常药讲解6,组成心脏的细胞按动作电位特征可分为两大类：快反应细胞和慢反应细胞。快反应细胞 包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位0相去极化由钠电流介导，速度快、振幅大。慢反应细胞 包括窦房结和房室结细胞。其动作电位0相去极化由L-型钙电流介导，速度慢、振幅小。,抗心律失常药讲解,7,组成心脏的细胞按动作电位特征可分为两大类：快反抗心律失,抗心律失常药讲解,8,抗心律失常药讲解8,抗心律失常药讲解,9,抗心律失常药讲解9,抗心律失常药讲解,10,抗心律失常药讲解10,抗心律失常药讲解,11,抗心律失常
3、药讲解11,抗心律失常药讲解,12,抗心律失常药讲解12,（1）P波：代表心房除极过程：P波的异常，常代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。（2）PR间期：P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。（4）ST
4、-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。,抗心律失常药讲解,13,（1）P波：代表心房除极过程：P波的异常，常代表心房的问题，,4、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常
5、，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。须牢背的最主要就几个：P波时间应0.20s，注意是否各类房室传导阻滞，若0.10s常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是0.50s，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。,抗心律失常药讲解,14,4、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要,心律失常:是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。是由心脏冲动产生异常或冲动传导异常所致的心脏疾病。,缓慢型和快速型缓慢型:窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻 滞(心房、房室、心室）等。atropine及 isoprenaline治疗快速型:包括房性期前收缩、
6、房性心动过速、心房 纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤 动。,抗心律失常药讲解,15,心律失常:是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。是由心脏,心律失常的类型 1.冲动起源异常 窦性心动过速 窦性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动不齐 早博 异位心律失常 阵发性心动过速 房扑.房颤.室颤 2.冲动传导失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞,抗心律失常药讲解,16,心律失常的类型 抗心律失常药讲解16,二 本章目的,窦性心动过缓：阿托品房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素 本章主要介绍治疗快速型心律失常的药物此类疾病包括窦性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常
7、，室性心律失常和心脏传导阻滞（分为三度，一度不需要专门治疗，后两者需要药物和起搏器治疗）。,抗心律失常药讲解,17,二 本章目的窦性心动过缓：阿托品抗心律失常药讲解17,二心律失常发生的电生理学基础,(一)冲动形成障碍:自律性升高 后除极与触发活动(二)冲动传导障碍:单纯性传导障碍 折返激动(三)分子机制:基因缺陷 离子靶点假说,抗心律失常药讲解,18,二心律失常发生的电生理学基础(一)冲动形成障碍:自律性升高抗,心律失常的发生机制-自律性升高,1.窦房结、房室结和希普细胞都具有自律性，当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，自律性升高。2.非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧条
8、件下也会出现异常自律性，这种异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。,抗心律失常药讲解,19,心律失常的发生机制-自律性升高1.窦房结、房室结和希普细胞,心律失常的发生机制-后除极,心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化,称为后除极(afterdepolarization),后除极的扩布可诱发心律失常。,抗心律失常药讲解,20,心律失常的发生机制-后除极心肌细胞在一个AP后产生一个提前的,根据后除极发生时间的不同分为：1.早后除极（early afterdepolarization,EAD）是一种发生在完全复极之前（2、3相）的后除极，APD过度延长时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型
9、心动过速常见。见于药物、胞外低钾等。2.迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）是细胞内钙超载(激活Na+/Ca2+内向交换电流)时发生在AP完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。,抗心律失常药讲解,21,根据后除极发生时间的不同分为：抗心律失常药讲解21,Afterdepolarization depolarizations that interrupt phase 3(early after-depolarizations,EADs)(top)or phase 4(delayed afterdepolariza-
10、tions,DADs)(bottom).In both cases,abnormal depolariza-tions arise during or after a normally evoked action potential.They are therefore often referred to as“triggered”automaticity,i.e.,they require a normal action potential for their initiation.,抗心律失常药讲解,22,Afterdepolarization depolariza,抗心律失常药讲解,23
11、,抗心律失常药讲解23,心律失常的发生机制-折返,折返(reentry)是指一次冲动下传后，又可顺着另一环 形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。病理条件下心肌细胞传导功能障碍是重要诱因。在折返 环路中存在单向传导阻滞而能够反向导通的区域。折返环路不仅可发生在心房（诱发心房颤动）或心室（诱发心室颤动）中，在心房、房室结和心室间也能形成折返，如预激综合征（WPW syndrome）。,抗心律失常药讲解,24,心律失常的发生机制-折返折返(reentry)是指一次冲动,抗心律失常药讲解,25,抗心律失常药讲解25,抗心律失常药讲解,26,正常 单向传导阻滞 逆向传导 建立折返环路 抗心律失常药讲解
12、,心律失常的发生机制-基因缺陷等,基因缺陷 长Q-T间期综合征（long Q-T syndrome,LQTS）是由于7个基因突变(Na内流,IKr,IKs)造成心肌复极化减慢，易诱发早后除极而产生心律失常。离子靶点假说 当心肌细胞膜上某种离子通道的功能或表达异常时，通道间平衡被打破，将出现心律失常。,抗心律失常药讲解,27,心律失常的发生机制-基因缺陷等基因缺陷抗心律失常药讲解27,三 心律失常的治疗方法Treatment of arrhythmias,1.Electrical devices:pacemakers(起搏器),cardioversion(心脏复律),defibrillators
13、(除纤颤器)2.Electrical ablation of abnormal conduction pathways:catheter ablation(导管消融)3.Surgery(外科手术)4.Antiarrhythmias Drugs(抗心律失常药),抗心律失常药讲解,28,三 心律失常的治疗方法Treatment of arrhy,抗心律失常药物的作用机制,降低自律性 通过降低动作电位4相去极化斜率(拮抗)、提高动作电位的发生阈值(钠、钙阻滞)、增大静息电位绝对值(Ado,ACh)、延长动作电位时程(钾阻滞)等方式降低异常自律性。减少后除极:缩短动作电位时程药可减少早后除极，钙、钠通
14、道阻滞药可减少迟后除极。消除折返:通过抑制传导(拮抗、钙阻滞)或延长有效不应期(钠、钙、钾阻滞)消除折返。,抗心律失常药讲解,29,抗心律失常药物的作用机制降低自律性 抗心律失常药讲解29,抗心律失常药的分类,治疗手段药物分类 阻滞钠通道 类（钠通道阻滞药）拮抗心脏的交感效应 类（肾上腺素受体拮抗药）阻滞钾通道 类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道 类（钙通道阻滞药）,抗心律失常药讲解,30,抗心律失常药的分类治疗手段药物分类抗心律失常药讲解30,四 常用抗心律失常药,根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类：类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼
15、丁（广谱）、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠；利多卡因（室性）、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；普罗帕酮（广谱）、氟卡尼类：受体阻断药；普萘洛尔（室上性）。类：延长APD的药物；胺碘酮（广谱）、索他洛尔类：钙通道阻滞药；维拉帕米（室上性）、地尔硫卓其他类：腺苷,抗心律失常药讲解,31,四 常用抗心律失常药根据Vaughan Williams分类,抗心律失常药讲解培训课件,普鲁卡因胺 procainamide,普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治疗。该药对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用似优于奎尼丁。【适应证】主要用于室性心动过速，静脉注射或滴注用
16、于抢救危急病例，对室上性心律失常也有效。,抗心律失常药讲解,33,普鲁卡因胺 procainamide 普鲁卡因胺是局部,丙吡胺 disopyramide（吡二丙胺，达舒平）,丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺相似，该药于1967年用于治疗心律失常.【适应证】室性早搏，室上性、室性心动过速。对心肌梗死引起心律失常有效.,抗心律失常药讲解,34,丙吡胺 disopyramide（吡二丙胺，达舒平）,2b类药利多卡因 lidocaine,利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成，1963年用于治疗心律失常，是目前治疗室性心律失常的首选药物。【适应证】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致
17、室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。,抗心律失常药讲解,35,2b类药利多卡因 lidocaine 利多卡因为局,美西律 mexiletine（慢心律，脉律定）,美西律其化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常用于维持利多卡因的疗效。【适应证】与利多卡因相同，用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。,抗心律失常药讲解,36,美西律 mexiletine（慢心律，脉律定）美西律其化,苯妥英 phenytoin,苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地黄中毒所致快速心律失常的首选药物。【适应证】用于治疗室性心律失常，特别
18、对洋地黄中毒引起的阵发性房扑或房颤、室上性和室性心律失常有效，并能改善洋地黄所抑制的房室传导。对非洋地黄所引起的房性心律失常无效。对心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。,抗心律失常药讲解,37,苯妥英 phenytoin苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50,3c类药 普罗帕酮 propafenone（心律平）,普罗帕酮具有局部麻醉作用，70年代用于临床抗快速心律失常。【适应证】适用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速，预激综合征伴发心动过速和心房颤动。,抗心律失常药讲解,38,3c类药 普罗帕酮 propafenone（心律平）,恩卡尼 encainide 恩卡尼60年代
19、用于血管性头痛的预防和治疗，因具有膜稳定作用而用于抗心律失常【适应证】为广谱抗快速心律失常药，治疗室上性和室性心律失常。氟卡尼 flecainide 氟卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常作用强度较奎尼丁、利多卡因强。【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。,抗心律失常药讲解,39,恩卡尼 encainide抗心律失常药讲解39,（二）第类药 肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔 propranolol（心得安）,普萘洛尔对1及2受体均有阻滞作用。,抗心律失常药讲解,40,（二）第类药 肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔 propr,【适应证】室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功
20、能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好。与强心苷合用，控制房扑、房颤及阵发性室上性心动过速时的室性频率效果较好。心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，降低死亡率。普萘洛尔还可用于预激综合征合并室上速及Q-T间期延长所致心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。,抗心律失常药讲解,41,【适应证】室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功,（三）第类药 延长动作电位时程药胺碘酮 amiodarone（乙胺碘呋酮，安律酮）胺碘酮结构与甲状腺素类似，胺碘酮化学其中含有两个碘原子，占分子量的37.2%。【适应证】治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，对预激综
21、合征引起者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。对室性心动过速、室性早搏亦有效。,抗心律失常药讲解,42,（三）第类药 延长动作电位时程药抗心律失常药讲解42,（四）第类药 钙通道阻滞剂 维拉帕米 verapamil（异搏定，戊脉安）维拉帕米阻断慢钙通道，选择性抑制Ca2+内流。为窄谱抗心律失常药。【适应证】治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。对急性心肌梗死和心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上性心动过速首选此药。,抗心律失常药讲解,43,（四）第类药 钙通道阻滞剂抗心律失常药讲解43,（五）其他类抗心律失常药腺苷 adenosine 腺苷为体内固有的一种核苷酸，静脉快速注射腺苷可终止折返性室上性心律失常。此药尚未分类。【适应证】主要用于迅速终止折返性室上性心律失常。,抗心律失常药讲解,44,（五）其他类抗心律失常药抗心律失常药讲解44,抗心律失常药讲解,45,抗心律失常药讲解45,抗心律失常药讲解,46,抗心律失常药讲解46,
