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1、抗心绞痛药物的合理使用,1,抗心绞痛药物的合理使用 1,冠脉血流冠脉内径冠脉灌注压血红蛋白含量舒张期长短,2,冠脉血流2,抗心绞痛药物课件,抗心绞痛药物课件,分型,稳定性不稳定性（急性冠脉综合征之一）变异性,5,分型 稳定性5,稳定亚型（chatterjee）,1.走过心绞痛（walking through angina）2.混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold）3.夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高）4.餐后心绞痛（postprandial angina）5.X综合征（cardiac syndrome）多见于心肌肥厚及冠
2、脉微循环异常，不属于冠心病范畴,6,稳定亚型（chatterjee）1.走过心绞痛（walkin,缺血总负荷,缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和 48 h Holter:ST段下降 0.1 mV;持续时间 1分钟;间隔时间 1分钟 缺血总负荷中四分之三的发作无症状。在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MI后，无痛性缺血具有不良后果。,7,缺血总负荷 缺血总负荷：有症状和无症状,TOTAL ISCHEMIC BURDEN,symptomatic+silentischemic episodessum of the products of the duration and intensity of a
3、ll ischemic episodes,8,TOTAL ISCHEMIC BURDEN8,抗血小板药物,Aspirin 的剂量？75mg325mg/d,潘生丁疗效不肯定，少量，大量？,9,抗血小板药物9,硝酸酯类,急性期应用 效果判定根据耐药消除与用药剂量、时间成正比。联合用药,10,硝酸酯类急性期应用10,硝酸酯类,EDRF(NO)鸟苷酸环化酶激活 cGMP浓度升高 血管扩张、抑制血小板聚集动粥、DM、HBP EDRF 冠脉血管张力增加、痉挛、血小板聚集和血栓形成硝酸酯类一方面直接扩张血管，另一方面与细胞内巯基共同作用产生NO,11,硝酸酯类EDRF(NO)鸟苷酸环化酶激活,小剂量扩张静脉
4、为主，大剂量也扩张动脉扩张静脉，回流量减少，LV舒张末期容量和压力均降低，LV壁张力降低扩张动脉，外周阻力降低，LV后负荷降低心肌耗氧量下降缓解冠状动脉痉挛,12,小剂量扩张静脉为主，大剂量也扩张动脉12,临床应用,发作期：舌下含化、喷雾、静滴间歇期：口服或贴膜德脉宁、长效异乐定、长效心痛治、国产5-单硝(鲁南欣康、丽株欣乐等)副作用：头痛,13,临床应用发作期：舌下含化、喷雾、静滴13,阻滞剂（1）,药物选择（1）1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 老年人剂量小于中年人。我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。心率保持5565次/分，一般活动后小于90次/分 血压保持在95-100
5、/70-80mmHg,14,阻滞剂（1）药物选择14,阻滞剂（2）,肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenolol肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如美托洛尔中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔双向排泄Bisoprolol,15,阻滞剂（2）肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Ate,阻滞剂（3）,高度受体选择性对血脂的影响（UPKDS）对气道阻力、对末梢血管疾患、对糖代谢没有影响受体阻滞剂过量治疗,16,阻滞剂（3）高度受体选择性对血脂的影响（UPKD,阻滞剂（4）,对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨23时或起床前
6、，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。,17,阻滞剂（4）对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或受体阻,阻滞剂（5）,心绞痛发作时出现心率增快，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。出现束支传导阻滞，受体阻滞剂能用否？,18,阻滞剂（5）心绞痛发作时出现心率增快，血压升高，S3，新出,阻滞剂（6）,出现房室传导阻滞,紧密观察受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药COPD能否用？,19,阻滞剂（6）出现房室传导阻滞,紧密观察受体阻滞
7、剂可减量，,Beta 受体阻滞剂改善隐性心肌缺血,ASIST 研究：Beta受体阻滞剂组心肌缺血症状 明显改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率,20,Beta 受体阻滞剂改善隐性心肌缺血ASIST 研究：Bet,Beta 受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果,49%,49%,72%,安慰剂,阿替洛尔,原有心率增快,21,Beta 受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果,Beta阻滞剂不良反应和用药注意事项,撤药综合症：心绞痛加重首剂综合症可诱发或加重哮喘、HF、AVB等TG升高、HDL降低、尿酸升高抑郁，ED、失眠与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复与洋地黄
8、合用HR减慢、AV传导延迟相加与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳，与维拉帕米和Diltiazem合用有心动过缓或停跳的可能,22,Beta阻滞剂不良反应和用药注意事项撤药综合症：心绞痛加重2,钙拮抗剂抗心绞痛的作用机制,阻滞钙通道的钙离子内流，使血管扩张，心肌收缩力降低。解除冠脉痉挛，扩张侧枝循环降低细胞内的钙浓度，改善缺血心肌的顺应性，改善心内膜下心肌血液灌注对抗心肌细胞内的钙超载，保护缺血再灌注造成的心肌损伤,23,钙拮抗剂抗心绞痛的作用机制阻滞钙通道的钙离子内流，使血管扩张,钙通道阻滞剂(1),不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是阻滞剂有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为主时。地尔
9、硫卓与维拉帕米一般不与阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。,24,钙通道阻滞剂(1)不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药,钙通道阻滞剂(2),静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂1012mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。,25,钙通道阻滞剂(2)静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为,钙通道阻滞剂（3）,根据心率及并发症（糖尿病和周围
10、血管病可选硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。,26,钙通道阻滞剂（3）根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝,钙拮抗剂临床应用注意事项,窦缓、轻度AVB不宜用维拉帕米及Diltiazem，而心率加快不宜用短效二氢吡啶类合并AF及室上速首选维拉帕米、其次Diltiazem合并DM不宜用硝苯地平,27,钙拮抗剂临床应用注意事项窦缓、轻度AVB不宜用维拉帕米及Di,劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 1,28,伴发疾病或临床状态药物选择高血压受体阻滞剂哮喘或慢性阻塞性,劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 2,29,心力衰竭或EF30硝酸酯类氨氯地平左室功能不全*硝酸酯,*
11、无明显心力衰竭；*禁用地尔硫卓及维拉帕米,劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 3,30,*无明显心力衰竭；*禁用地尔硫卓及维拉帕米糖尿病选择性,其他扩冠药,潘生丁：窃流吗多明(medsidomine):能自发提供NO cAMP 血管扩张 尼可地尔（Nicorandil):有烟酰胺和硝酸酯 特点 强扩冠曲美他嗪,31,其他扩冠药潘生丁：窃流31,心绞痛,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,变异性心绞痛,Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血药,Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,Heparin（APTT 1.52倍于正常值）抗心肌缺血药高危介入治疗低危
12、药物治疗,钙拮抗剂 硝酸酯类 Aspirin大量可加重心绞痛,32,心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛 变异性心绞痛Aspi,控制其它危险因素,抽烟 绝对戒烟肥胖 120理想体重久坐工作生活 每天3060分钟的中强 度活动，如行走、骑 车，每周34次。,33,控制其它危险因素抽烟,LDL,CHO,TG,HDL的ATP III的分类,34,LDL,CHO,TG,HDL的ATP III的分类LDL,35,危险分类LDL目标值（mg/dl）考虑药物治疗的LDL值,抗血小板:阿司匹林可预防UA至MI的进展且降低心血管死亡率抵克力得及氯匹格雷不仅可以降低PTCA再狭窄且可降低心血管死亡率，尤其在阿司匹林禁忌时可用,治疗,36,抗血小板:治疗36,抗心绞痛治疗 硝酸酯类-阻滞剂 钙拮抗剂 其他：钾通道激动剂、曲美他嗪,治疗,37,抗心绞痛治疗治疗37,治疗,肝素普通肝素是有效的，尤其是与阿司匹林联用时LMWHs 即将取代普通肝素,38,治疗肝素38,治疗,他汀类在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率及全因死亡率,39,治疗他汀类39,二级预防,A(阿司匹林+抗血栓+ACEI)B(beta-阻滞剂+血压)C(胆固醇+戒烟)D(糖尿病+饮食)E(运动+教育),40,二级预防A(阿司匹林+抗血栓+ACEI)40,
