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1、重点难点,掌握硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞痛的作用机制，不良反应及联合应用的药理学基础，掌握不同心绞痛的首选药。,心绞痛发病与心肌供氧耗氧平衡的关系及心绞痛临床分型。,1,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,重点难点熟悉掌握掌握硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞,概 述,2,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,概 述2抗心绞痛药药理学10/2/2022,定义,由于冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,心绞痛（angina pectoris）,药理学（第9版）,3,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,定义由于冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与
2、缺氧的,病理生理学改变,症状表现心肌缺血损伤H+和游离脂肪酸的堆积；缺血再灌损伤；细胞凋亡和死亡。,药理学（第9版）,4,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,病理生理学改变症状表现药理学（第9版）4抗心绞痛药药理学10,药理学（第9版）,1.劳累性心绞痛诱因：心肌需氧增加稳定型（最常见）初发型恶化型,参照WHO的命名和诊断标准,5,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）1.劳累性心绞痛参照WHO的命名和诊断标准,药理学（第9版）,2.自发性（不稳定型）无明显诱因，疼痛时间长且重。卧位型变异型（冠脉痉挛）急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛3.混合性（不稳定型）劳累性和自发性心绞痛混合
3、出现。心肌需氧增加或无明显增加时都可发生心绞痛。,6,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）2.自发性（不稳定型）6抗心绞痛药药理学,药理学（第9版）,供氧,耗氧,心肌收缩力心率心室壁张力外周阻力,冠脉血流量 冠脉灌注压舒张时间,侧支循环血液粘滞性,7,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）供氧耗氧心肌收缩力冠,药理学（第9版）,供氧,耗氧,心肌收缩力心率心室壁张力外周阻力,冠脉血流量 冠脉灌注压舒张时间,侧支循环血液粘滞性,心绞痛,治疗心绞痛,供氧,耗氧,8,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）供氧耗氧心肌收缩力冠脉血流量侧支循环心绞痛治,常用的抗
4、心绞痛药物,第一节,9,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,常用的抗心绞痛药物第一节9抗心绞痛药药理学10/2/2022,药理学（第9版）,抗心绞痛药,硝酸酯类,受体阻断药,钙通道阻断药,其他：双嘧达莫、卡托普利,10,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）抗心绞痛药硝酸酯类受体阻断药 钙通道阻断药,药理学（第9版）,硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯,（一）硝酸酯类,11,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）（一）硝酸酯类11抗心绞,药理学（第9版）,药理作用及机制,1.扩张外周血管，降低心肌耗氧量（1）扩张静脉，降低前
5、负荷：减少回心血量，心脏容积缩小，心室壁张力，心肌耗氧。（2）扩张动脉，降低后负荷：降低心脏的射血阻抗，室壁肌张力，心肌耗氧。,12,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）药理作用及机制1.扩张外周血管，降低心,药理学（第9版）,2.改善心肌血液分布，有利缺血区血供增加心内膜血液供应（左心室末压）。扩张较大的输送血管。开放侧支循环。冠脉自身调节，非缺血区血管因耗氧量下降而收缩，缺血区血管代偿性扩张，使血液经侧支流向缺血区。,因血压下降，反射性心率加快，但总耗氧,13,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）2.改善心肌血液分布，有利缺血区血供因血,药理学（第9版）,心
6、肌局部缺血时,主动脉,B,A,输送血管,阻力血管,给硝酸甘油后,B,A,14,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）心肌局部缺血时主动脉 BA输送血管阻力血管缺,药理学（第9版）,舒张平滑肌的机制1.硝酸酯类进入细胞释放出NO2.增加细胞内cGMP（1）激活cGMP依赖蛋白激酶，抑制收缩蛋白。（2）降低胞内游离钙，导致平滑肌松弛。,15,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）舒张平滑肌的机制15抗心绞痛药药理学10/,药理学（第9版）,16,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）多种激动剂（5-HT、缓激肽）NO合酶（）,药理学（第9版）,3.保护心肌
7、细胞 NO刺激PGI2和CGRP的生成。4.抑制血小板的聚集：cGMP。,17,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）3.保护心肌细胞 17抗心绞痛药药理学10,药理学（第9版）,1.硝酸甘油舌下含服经口腔黏膜吸收，且可避免“首关效应”。12min起效，持续20 40min。2.预防发作软膏或贴膜剂经皮肤吸收，有效浓度较长。硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯口服。3.肝脏代谢，肾脏排泄。,体内过程,18,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）体内过程18抗心绞痛药药理学10/2/202,药理学（第9版）,1.各类心绞痛的治疗和预防稳定型心绞痛（首选）。2.缩小急性心梗梗死
8、范围血压过低禁用：因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，加重缺血。3.治疗心衰（急性左心衰）,临床应用,19,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）临床应用19抗心绞痛药药理学10/2/202,药理学（第9版）,不良反应,1.搏动性头痛，皮肤潮红，颅内压升高。2.高铁血红蛋白血症。3.体位性低血压。4.青光眼者慎用。5.应用23周可出现耐受性，停药12周可消失。,20,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）不良反应 20抗心绞痛药药理学10/2/20,药理学（第9版）,硝酸异山梨酯 和单硝酸异山梨酯 1.属长效硝酸酯类，预防心绞痛发作。2.无明显首关效应，口服后血浓度高，
9、1/2 约45小时，持续作用达8小时。,21,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）硝酸异山梨酯 和单硝酸异山梨酯 21抗心绞痛,药理学（第9版）,（二）肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（propranolol）吲哚洛尔（pindolol）,22,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）22抗心绞痛药药理学10/2/2022,药理学（第9版）,1.受体阻断作用，可减少心肌耗氧。2.改善心肌缺血性供血（1）心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力增加，血液流向扩张的缺血区；（2）心率减慢，舒张期延长，增加心内膜血流。（3）增加侧支循环。3.促进氧合血红蛋白释放氧，使组织供氧增加。4.
10、减少心肌游离脂肪酸，改善缺血区糖代谢，减少耗氧。,抗心绞痛作用,23,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）1.受体阻断作用，可减少心肌耗氧。抗心绞,药理学（第9版）,1.稳定型心绞痛（对硝酸酯类不敏感或疗效差）疗效好对伴有心率加快，高血压者尤为适用。2.不稳定型心绞痛（因冠脉器质性狭窄和痉挛）无禁忌证时效果较好。3.变异型心绞痛不宜应用（因冠脉血管痉挛，阻断 受体，受体占优势，使血管收缩）,临床应用,24,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）1.稳定型心绞痛（对硝酸酯类不敏感或,药理学（第9版）,（三）钙通道阻断药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫、普尼拉明。抗心绞痛作
11、用及机制降低心肌耗氧量 心肌收缩力降低，心率减慢，血管平滑肌松弛，血压和心脏负荷降低。,25,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）（三）钙通道阻断药25抗心绞痛药药理学10/,药理学（第9版）,2.增加心肌血液供应（1）扩张输送血管及阻力血管。（2）增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。3.保护缺血心肌细胞 缺血时，细胞膜对Ca2通透性增加或抑制Ca2外排，使胞内Ca2积聚，特别使线粒体内Ca2超载，从而失去氧化磷酸化能力，促使细胞死亡。本类药抑制Ca2内流，保护心肌细胞。4.抑制血小板聚集,26,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）26抗心绞痛药药理学10/2
12、/2022,药理学（第9版）,1.变异型心绞痛 硝苯地平最有效稳定型心绞痛也有效。急性心梗：能促进侧支循环，缩小梗死区。2.稳定型心绞痛 维拉帕米3.对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛：地尔硫作用强度介于二药之间。扩张冠状动脉作用较强。,临床应用,27,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）1.变异型心绞痛 硝苯地平最有效临床应用,药理学（第9版）,禁用心功能不全、支气管哮喘、心动过缓者。,慎用 伴房室传导阻滞，窦性心动过缓，心衰者。一般口服给药，如突然停用可导致心绞痛加剧和（或）诱发心肌梗死。,28,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）禁用慎用 28抗心绞痛药药理
13、学10/,药理学（第9版）,抗心绞痛药物的联合应用,扩张血管药 抑制心脏药 硝酸酯类 受体阻断药 硝苯地平 维拉帕米,29,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）抗心绞痛药物的联合应用 扩张血管药 抑,药理学（第9版）,硝酸酯类与受体阻断药合用的优点,1.产生协同2.取长补短硝酸酯类对抗受体阻断药：射血时间、心室容积。受体阻断药对抗硝酸酯类：反射性心率、心肌缩力。缺点：均可使 血压下降，对心绞痛不利。,30,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）硝酸酯类与受体阻断药合用的优点1.产生协,其他抗心绞痛药物,第二节,31,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,其他抗心绞痛
14、药物第二节31抗心绞痛药药理学10/2/2022,药理学（第9版）,血管紧张素转化酶抑制剂卡维地洛尼可地尔吗多明雷诺嗪,其他抗心绞痛药物主要如下：,32,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,药理学（第9版）血管紧张素转化酶抑制剂其他抗心绞痛药物主要如,硝酸酯类药物扩张小静脉和小动脉，降低室壁张力和心肌耗氧量，并增加心肌血供。受体阻断药减慢心率，降低心肌收缩力和耗氧量。钙通道阻断药扩张小动脉和心肌收缩力，减轻心脏后负荷和心肌耗氧量，并增加心肌血供。,33,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,硝酸酯类药物扩张小静脉和小动脉，降低室壁张力和心肌耗氧量，并,34,抗心绞痛药药理学,1/4/2023,34抗心绞痛药药理学10/2/2022,
