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1、抗心衰起搏器的临床应用,抗心衰起搏器的临床应用,（优选）抗心衰起搏器的临床应用,（优选）抗心衰起搏器的临床应用,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0.9%估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7%女性 1.0%中国北方 1.4%中国南方 0.5%城市人口 1.1%农村人口 0.8%,中国心衰流行病学状况中国成人患病率为 0.9%,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比
2、大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年,1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程,1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程1）、4,7）、收缩不协调治疗靶点,治疗CRTCRTD,7）、收缩不协调治疗靶点治疗,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级病人电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),0,60,120,180,240,300,360,D
3、ays in Trial,Cumulative Survival,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration(msec),90,90-120,120-170,170-220,220,心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能 II-IV级病人Ves,如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。对策：尚缺乏有效方法。最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。机制-靶点：强调最佳药物治疗为基础；凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT均在CRT术后数小时至数天内
4、发生机制靶点：Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；-改善生活质量、降低住院率PACE,2006,29(3):327纽约心功能 II-IV级病人LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发PACE,2006,29(3):327美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、
5、3或（非卧床）4级患者；,部分心衰患者的机械因素,不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。部分心衰患者,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。,什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardia
6、c Re,抗心衰起搏器的临床应用课件,CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。Case reportCumulative Survival最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；Fish JM,Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.机制-靶点：容量超负荷美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTTDR 增加与QT间期延长是TdP产生的基质。CRT的致
7、室性心律失常作用优化调整AV/VV间期Circulation,2004,109:2136-2142.Medina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):740PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。治疗：B-Blocker和RASS降低神经激素水平和改善心率变异性相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。Kantharia BK,E
8、uropace,2006,8(8):625Circulation.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。,CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的,抗心衰起搏器的临床应用课件,抗心衰起搏器的临床应用课件,Why CRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力-改善生活质量、降低住院率-降低死亡和住院联合终点-极
9、大方便优化药物治疗-显著降低心脏移植-降低因心衰进展导致的死亡率-降低所有原因的死亡率,Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案,CRT治疗心衰的机制,一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性,不能纠正原发病因,不能完全逆转心肌病变,CRT治疗心衰的机制一级机制不能纠正原发病因不能完全逆转心肌,抗心衰起搏器的临床应用课件,抗心衰起搏器的临床应用课件,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后
10、心电图QRS宽度立即明显,2006年CSPE起搏治疗CHF适应证,类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（类，A级）,2006年CSPE起搏治疗CHF适应证 类,抗心衰起搏器的临床应用课件,抗心衰起搏器的临床应用课件,Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218中国北方 1.(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 msQT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、
11、双室起搏时明显延长。Cumulative Survival美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。CRT的致室性心律失常作用(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；Circulation,2004,109:2136-2142.Mykytsey A,J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(6):655中国北方 1.1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。中国成人患病率为 0.PACE,2006,29(3):
12、327优化调整AV/VV间期血流动力学心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)2003,107:740-746.(2)LVEF035，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上；美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版),IIa类适应征(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；(2)LVEF035，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上；(
13、3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 ms,Peichl P,J Cardiovasc Electr,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版),IIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF035%心功能I或级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心窒起搏需考虑植入CRT,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)IIb类,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起
14、搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT适应证的变化,类适应证 最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。（证据水平：A）IIb类适应证：最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。（证据水平：B）b级建议 适用于缺血性心力衰竭且LVEF150 ms
15、。,2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT,适应征变迁中的变与不变,强调最佳药物治疗为基础；强调QRS间期为筛选标准；由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级,适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；,CRT面临的问题,尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。1.技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。2.手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。,CRT面临的问题 尽管CRT治疗显示出良好的前景，但
16、仍然,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？,1.现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。2.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？,评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？CAREHF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确。PROSPECT研究结
17、果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机,CRT的致室性心律失常作用,Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。,Medina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):740,近年来陆续有类似个案报道。,Rivero-Ayerza M,.Circulation,2004,109(23):2924 Di Cori A,J Interv Card Electrophysiol,2005,12(3):231 Mykytsey A,J Cardiova
18、sc Electrophysiol,2005,16(6):655 Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218 Bortone A.PACE,2006,29(3):327 Kantharia BK,Europace,2006,8(8):625,CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于20,降低神经激素水平和改善心率变异性Circulation,2004,109(23):2924左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动2003,107:740-746.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超
19、过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。致CRT 无应答的可能因素2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南治疗：洋地黄类药物最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵PACE,2
20、006,29(3):327Circulation,2004,109(23):2924(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；1)分泌学紊乱说7）、收缩不协调治疗靶点CRT的致室性心律失常作用,Medina-Ravell,et al.Circulation.2003,107:740-746.,Case report,CRT的致室性心律失常作用,A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早,降低神经激素水平和改善心率变异性Medina-Ravell,致心律
21、失常的电生理机制,QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。,跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。,Fish JM,et al.Circulation,2004,109:2136-2142.,TDR 增加与QT间期延长是TdP产生的基质。,致心律失常的电生理机制QT间期延长：左室心外膜起搏时的QT,CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3.44%主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT
22、,LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多,CRT的致室性心律失常作用,植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。,CRT致室心律失常的特点CRT的致室性心律失常作用植入CRT,对策：尚缺乏有效方法。CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV/VV间期服用抗心律失常药物,CRT的致室性心律失常作用,Fish JM,Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.JACC,2001，46(12):2340,对策：尚缺乏有
23、效方法。CRT的致室性心律失常作用 Fish,CRT 无应答,CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,CRT 无应答CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每,降低神经激素水平和改善心率变异性CRT的致室性心律失常作用-改善生活质量、降低住院率近年来陆续有类似个案报道。如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。CRT的致室性心律失常作用LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力
24、衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；Fish JM,et al.强调最佳药物治疗为基础；优化调整AV/VV间期JACC,2001，46(12):2340强调QRS间期为筛选标准；CRT的致室性心律失常作用QRS Duration(msec)最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。中国成人患病率为 0.CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床
25、）4级患者；机制-靶点：QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Circulation,2004,109:2136-2142.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)近年来陆续有类似个案报道。左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动JACC,2001，46(12):2340Mykytsey A,J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(6):6551、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程均在CRT术后数小时至数天内发生2003,107:740-746.CRT的致室性心律失常作用电子扫描3,654 ECG-改善生活质量、降低
26、住院率心脏不同步增加病人的死亡率Kantharia BK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Circulation.优化调整AV/VV间期男性 0.(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程治疗：肯定了ACEIMedina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):740,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南优化调整AV/VV间期Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)由最初强调窦性节律，到目
27、前的房颤患者；LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。血流动力学TDR 增加与QT间期延长是TdP产生的基质。尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。CRT的致室性心律失常作用美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。中国北方 1.D：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早容量超负荷主要发生于缺血性心肌病患者CRT的致室性心律失常作用均在CRT术后数小时至数天内发生中
28、国北方 1.4%中国南方 0.结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Circulation.,CRT的致室性心律失常作用强调QRS间期为筛选标准；Circulation,2004,109(23):2924CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 msCRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者
29、均有效。均在CRT术后数小时至数天内发生Peichl P,J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(2):218降低神经激素水平和改善心率变异性CRT的致室性心律失常作用Circulation.2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南Circulation,2004,109(23):2924心脏不同步（QRS120ms)Case report单形性室速报道较多形性室速多心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；螺旋电极旋入左室M细胞层2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT适应证的变化优化调整AV/V
30、V间期CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell VA,Circulation,2003,107(5):740,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南PACE,2006,29(3):327目前对心衰没有非常好的解决方案最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149 ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；估计中国心衰总人数约为 600万2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT适应证的变化治疗：洋地黄类药物-降低所有原因的死亡率Cumulative Survival慢性心力衰竭的预后与转归4%中国南方 0.治疗：洋地黄类药物LV关闭可迅速完全抑制VT,L
31、V开启导致VT再发(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 msKantharia BK,Europace,2006,8(8):625心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)-改善生活质量、降低住院率如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)电子扫描3,654 ECG,致CRT 无应答的可能因素,心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；患者虽然接受了治疗，但是植入的CRT器的参数未能根据患者的个别状况进行适当地调准。,降低神经激素水平和改善心率变异性Circulation,2,
