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1、心包疾病 pericardial disease,1,教学目的与要求,熟悉急性心包炎的临床表现、诊断和鉴 别诊断;熟悉缩窄性心包炎的临床表现、鉴别诊断。,2,心包的结构和功能,结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30ml）功能:固定心脏，减少心脏与周围组织的磨擦，防止邻近器官疾病波及心脏。防止过多的血液流入心脏,中介两心室压力和容量的关系。,3,心包疾病的分类,急性心包炎:纤维蛋白性、渗出 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎,4,第一节 急性心包炎,定义：是心包脏层和壁层急性炎症。,5,急性心包炎的病因,感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生
2、虫肿瘤急性非特异性自身免疫：风湿性、SLE、AMI物理性代谢疾病：尿毒症、甲减邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层、肺梗死 过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染 近年来：病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎,6,急性心包炎的病理,早期：纤维蛋白性,液体量增加,渗出性,7,急性心包炎的病理,纤维蛋白性,浆液纤维蛋白性 脓性 血性,8,急性心包炎的病理,心肌心包炎：指心包炎时，炎症反应累及到心外膜 下肌。是引起心包炎电生理变化的基础。,9,痊愈,急性心包炎的病理,转 归,粘连增厚缩窄,吸收,大量积液,炎症累及周围组织：心肌、横隔、纵隔、胸膜,心脏压塞,10,急性心包炎的病理生理,11,纤维蛋白性
3、心包炎-症状,性质：尖锐，也可呈压榨性影响因素：呼吸、体位、咳嗽急性非特异性或感染性心包炎显著；结核性或肿瘤性心包炎不明显部位：心前区明显，可放射至颈、左肩、臂、肩胛骨等,心前区疼痛,12,纤维蛋白性心包炎-体征,部位：胸骨左缘的三、四肋间特点：近耳，典型为三相，多数为二相 影响因素：身体前倾，深吸气，听诊器加压更清楚性质：粗燥、抓刮样,心包摩擦音,13,渗出性心包炎-症状,原发病的症状,最突出的症状:呼吸困难,腹胀、水肿 乏力、心悸,14,渗出性心包炎-体征,血压和脉搏收缩压下降舒张压上升 脉压下降奇脉,体循环瘀血颈V怒张肝肿大腹水 下肢水肿,视:心尖搏动的消失 触:心尖搏动减弱或不能扪及
4、叩:心界向两侧扩大,烧瓶形心 听:心音低，遥远，心包叩击音心包积液征（Ewart征）：在左肩胛骨下，出现浊音及支气管呼吸音,心脏,15,心脏压塞,包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：体循环静脉淤血：颈静脉怒张、静脉压显著升高 动脉压下降：收缩压下降，脉压变小 奇脉：大量心包积液患者在触诊时挠动脉搏动呈 吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象,16,奇脉产生机理,心包积液和缩窄性心包炎时舒张期心室充盈受限，吸气时肺循环血容量增加，血液滞留在血管内，使肺静脉血液流人左室的量较正常时减少 吸气时隔肌下降，牵扯紧张的心包，使心包腔内压力进一步增加，限制心室充盈使，使左室充盈量进一步减少。
5、右室充盈增加，使室间隔向左室腔移位，因而使左室充盈受到限制，结果是主动脉血流减少压减低而出现奇脉 肺气肿、哮喘、胸腔积液等影响右心室向肺脏排血时也可发生奇脉。,17,急性心包压塞,18,辅助检查-胸部X线,19,辅助检查-心脏超声,20,辅助检查-心脏超声,可提示有无心包粘连,确定穿刺部位,指导心包穿刺。心脏压塞的特征：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大,左心室内径减少,室间隔左移等。,21,AVR外所有常规导联中，ST段弓背向下抬高,辅助检查-心电图,22,QRS低电压 常伴心动过速 P-R段压低提示心包膜下心房肌受损（除avR 及V1导联）无病理性Q波,辅助检查-心电图,23,
6、心包活检：有助于明确病因 实验室检查：取决于原发病，有非特异性 炎症表现（白细胞升高，血沉升高、CK-MB浓度增高等）,辅助检查-其他,24,诊断性穿刺：对病因不明的渗出性心包炎、对渗液作定性及病原学检查。治疗性穿刺：包括抽液减压解除压塞症状，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。心包穿刺的指征：心包压塞和未明病因的渗出性心包炎。,辅助检查-心包穿刺,25,急性非特异性心包炎,临床特点:以男性、青壮年多见 上呼吸道感染史 剧烈胸痛、发热、心包摩擦音 积液性质：浆液纤维蛋白性 治疗：对症治疗为主,非甾体类消炎药有效,26,结核性心包炎,临床特点:结核的全身表现 心前区疼痛和心包摩擦音少见 积液性
7、质：浆液纤维蛋白性或血性 治疗：抗结核 糖皮质激素 心包穿刺抽液,27,肿瘤性心包炎,临床特点：原发病的表现 胸痛少见 积液性质：血性 治 疗：治疗原发病 心包穿刺抽液、注射肿瘤药物,28,心脏损伤后综合征,临床特点：多发生在心脏手术、心梗或心脏创伤后2周。发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、白细胞升高、血沉增快等。积液性质：常为浆液血性治疗：本病是自限性，可反复出现，糖皮质激素治疗有效。,29,化脓性心包炎,临床特点：原发感染灶表现 败血症表现积液性质：脓性治疗：应用有效的抗生素 心包切开引流,30,急性心包炎诊断,在可能并发心包炎的疾病过程中，如果出现胸痛、呼吸困难、心动过速和病因不明的体
8、静脉淤血或心影扩大，应考虑急性心包炎的可能,结合X线、超声等作出心包炎诊断。在心前区听到心包摩擦音即可诊断心包炎。结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活检等资料可作出病因学诊断。,31,急性心包炎治疗预后,急性心包炎的治疗与预后主要取决于病因复发性心包炎处理：*大剂量长疗程非甾体类消炎药*激素*秋水仙碱*心包切除术,32,第二节 缩窄性心包炎,定义：指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的临床征象。,33,病因,一般继发于急性心包炎，以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性，目前肿瘤性、放射性和心脏直视手术引起的缩窄性心包炎在逐年增多。,34,病理,急性心
9、包炎后，渗液逐渐吸收有纤维组织增生、心包增厚、粘连、钙化，使心脏及大血管根部受限。,35,病理生理,由于心包失去弹性而由坚硬的纤维组织代替，形成一个大小固定的心脏外壳压迫心脏，使心脏舒张期充盈受限，导致静脉压升高，心搏量下降，心率增快，肝大，腹水及肢体水肿等。Kussmaul征：吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包失去适应性扩张能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张的现象。,36,临床表现,症状：呼吸困难、疲乏无力、食欲不振、上腹胀满或疼痛。体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、腹水、下肢水肿及出现Kussmaul征等；心脏方面的体征：心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音减低，心包叩击
10、音等。,37,实验室检查,1.X线检查心影大小正常,心缘变直,心包钙化。2.ECG：QRS低电压，T波低平或倒置。3.超声检查：心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等。4.右心导管检查,38,诊断,患者有腹水、肝大、颈静脉怒张、Kussmaul征等体循环淤血的体征，而无心脏显著增大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎。结合心脏超声、X线、等检查以及ECG改变一般可作出诊断。,39,鉴别诊断,限制型心肌病肝硬化结核性腹膜炎其它心脏病引起的心衰,40,治疗,主要是外科手术治疗。心包切除术一般在心包感染被控制，结核活动已静止即可手术。,41,小结,急性心包炎的临床表现;急性心包炎诊断和鉴别诊断;缩窄性心包炎的临床表现;缩窄性心包炎鉴别诊断。,42,谢谢！,THE END,谢谢！,43,
