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1、护理查房病例讨论程序方法与记录,护理查房病例讨论程序方法与记录,护理查房,程序、方法与记录,护理查房病例讨论程序方法与记录,2,护理查房 程序、方法与记录,护理业务查房(1)主要对象:危重、大手术、存在或潜在压疮(难免压疮:以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者)、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。,湖南省医院护理工作规范中,护理查房病例讨论程序方法与记录,3,护理业务查房 湖南省医院,护理业务查房(2)方法:护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进行
2、查房。护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房 护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房,对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。(3)查房形式:个案、疑难、教学,湖南省医院护理工作规范中,护理查房病例讨论程序方法与记录,4,护理业务查房湖南省医院,护理业务查房,目的:提高护理人员的专业水平,了解国内外专科护理发展新动态。内容:在主查人的引导下,以患者为中心,以护理程序为框架,以解决问题为目的,突出对重点内容的深入讨论,并制订解决方案。包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理;检查基础护理、专科护理落实情况;结合病例学
3、习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理查房病例讨论程序方法与记录,5,护理业务查房目的:提高护理人员的,护理查房病例讨论程序方法与记录培训课件,护理查房记录格式(一),眉栏:照卫生厅印制的专本填写,即时间:主持人:地点:记录人:参加人员:查房主题:全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理 查房形式:,护理查房病例讨论程序方法与记录,7,护理查房记录格式(一)眉栏:照卫生厅印制的专本填,护理查房记录格式(二),一、主查人介绍查房的主题(上述)与目的:1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%,且目前高热、创面分泌物多,处于感染期,如何护理此类难度大的患者?2.这是我科收治的首次
4、严重烧伤合并HIV的患者,在我们的护理工作中怎样护理此类特殊感染患者,请大家提出切实可行的护理措施,既促进患者康复,又达到职业防护的目的。,护理查房病例讨论程序方法与记录,8,护理查房记录格式(二)一、主查人介绍查房的主题(,护理查房记录格式(三),二、责任护士 报告病历:护理评估 护理诊断问题 护理目标 护理措施 护理评价 三、参加人发言,护理查房病例讨论程序方法与记录,9,护理查房记录格式(三)二、责任护士 护理,护理查房记录格式(四),四、主查人总结:1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施,这些措施切实可行,请各位在日常
5、工作中注意落实,以促进患者的康复。还要注意的是:盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖,这是层流病房管理的要求,也是预防交叉感染的要求。2.对于HIV患者,我们应给予患者由衷的关怀,定时巡视,还要准备一个铃铛,避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤;还要对家属做好健康教育。3.在此要强调的是:由于该患者是我科收治的第一例HIV患者,应重视做好职业防护,包括所有工作人员,尤其是工人。,护理查房病例讨论程序方法与记录,10,护理查房记录格式(四)四、主查人总结:护理查房病,护理业务查房 注意事项,1.护理查房不是为了检查,而应是日常工作之一 2.上级护师(主管护师以上人员)应具有查房能力3.
6、护理查房的核心是患者4.查房要携带病历及需要的检查资料 5.查房是解决问题不是作秀6、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的7.责任护士的报告应按查房类型及现存问题8.责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关,是患者正在存在的护理问题9.健康评估(查体)应专业,查后应总结患者的情况10.讨论的问题应与患者现存问题有直接关系11.适时结束,避免时间过长12.查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键13.记录14.时效性,护理查房病例讨论程序方法与记录,11,护理业务查房 注意事项1.护理查房不是为了检查,二、护理病例讨论,程序、方法与记录,护理查房病例讨论程序方法与记录,12,二、护理病例讨
7、论程序、方法与记录护理查房病例讨论,护理病例讨论,记录格式:与护理查房相似病例类型:死亡、出院、在院病例选择:疑难、危重、病情复杂且护理难度大 抢救 死亡 新开展的手术 及学科专业中护理问题较多等,护理查房病例讨论程序方法与记录,13,护理病例讨论记录格式:与护理查,临床护理病例讨论,组织与准备:选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。先将有关材料加以整理,尽可能作出书面或多媒体摘要,事先发给参加讨论的人员,做好发言准备。由责任护士和主持人(护士长或主管护师及以上人员)负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见,结束时作总结。认真进行讨论,提出最佳护理方案。若对新
8、开展的手术,进行术前护理讨论,还应制定出术后观察事项及护理要求等。对于死亡病例、特殊病例可针对护理业务的提高及护理经验与教训的总结及时讨论。临床护理病例讨论会全程记录保存。,护理查房病例讨论程序方法与记录,14,临床护理病例讨论组织与准备:护理查,临床护理病例讨论中常见的误区,(1)讨论前预告准备不够充分,目的交待不清。(2)临床护理病例讨论与业务讲座混淆,个案特点不突出,讨论问题设置不切实际,主查人讲的多,参加人发言机会少,主查人与参加人员缺少互动交流及讨论。(3)护理人员查阅文献资料的意识淡薄,对问题或依据的讨论欠深入,对国内外护理动态了解少。(4)讨论形式单一,大多数集中在护理程序这一种
9、模式,使护士感到千篇一律,忽略了个体差异中的不同个体的针对性。(5)讨论当时无记录,事后补记,难免有重点内容疏漏,以致于从记录中难以评价主查人及护理人员的业务水平。,护理查房病例讨论程序方法与记录,15,临床护理病例讨论中常见的误区(1)讨论前预告准备不够充分,目,护理病例讨论中 应重视的环节,1.病例的选择:资料客观、典型2.组织与准备3.充分发挥讨论的作用4.把握临床护士学习的目的性,护理查房病例讨论程序方法与记录,16,护理病例讨论中 应重视的环节1.病例的选择:资料客观、典,病例讨论记录(一),眉栏:照卫生厅印制的专本填写,即时间:地点:病例类型:主题:一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理
10、主持人:记录人:参加人员:,护理查房病例讨论程序方法与记录,17,病例讨论记录(一)眉栏,病例讨论记录(二),一、主 持 人:介绍病例讨论的主题(上述)与目的:1、本病例是3病室普胸手术中住院日最长、费用最高、并发症少见的病例,全体护士需总结护理经验与教训。2、结合病例,提出患者的护理问题,制定个性化的护理措施。3、熟悉最新食管癌相关知识及食管癌患者的健康教育。,护理查房病例讨论程序方法与记录,18,病例讨论记录(二)一、,病例讨论记录(三),二、责任护士 报告病历:护理评估 护理诊断问题 护理目标 护理措施 护理评价 三、参加人发言,护理查房病例讨论程序方法与记录,19,病例讨论记录(三)二
11、、责任护士,病例讨论记录(四),四、主查人总结:1.此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例,一般来说,病程 3-6月,但该患者只有80余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证,患者及家属的理解、支持与配合也非常重要。2.此病例讨论PPT汇报,图文并茂,体温及白蛋白等以坐标曲线绘制,很直观。3.在此要强调的是:患者自行拔出胃管和不小心将胸腔引流管脱出,提醒我们在护理方面应加强术后管道的护理、向患者及家属交代配合事项并高度重视,共同维持管道的有效效能,减少或避免管道脱出此类不良事件的发生。4.本科室护士对肠内营养知识学习与应用有待加强,拟在下次护士会组织学习。,护理查房病例讨论程序方法与记录,20,病例讨论记录(四)四、主查人总结,