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1、1,心律失常心电图的判读,北京世纪坛医院心内科 杨水祥,2,定 义,心律失常(Cardiac Arrhythmia)指心脏跳动的节律（rhythm)或/和频率(rate)异常，由冲动形成或/和传导异常所致。,3,4,(一)心律失常的发生机理,冲动形成异常冲动传导异常,5,冲动形成异常,自律性升高(enhanced automaticity)本来有自律性的组织自律性增高；本来没有自律性的组织产生自律性。触发活动(triggered activity)心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。,6,冲动传导异常,传导阻滞(conduction block)冲动在传导过程中遇到不
2、能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致。折返(reentry)冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。,7,8,9,折返形成条件,传导环路：首尾相连的两条传导途径组成；单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。绝大部分快速心律失常是折返机理所致,10,折返（Reentry）,11,心电图检测原理 心电图的导联系统,六轴系统原点坐标轴部位,12,心电图检测原理 心电图的导联系统,胸导联,13,心电图检测原理 心电图的导联系统,电活动指向电机板记录到正向波电
3、活动背向电机板记录到负向波,14,心电图原理 小结,窦房结是电活动的起源点，窦性心律是正常心律电传导系统的组成及作用3 心电图是记录额面、水平面电活动图，额面即肢导联，水平面即胸导联。,15,心电图电极安放 肢导联,16,心电图的电极的安放 肢导联,右手安放红色电极,左手安放黄色电极,脚安放黑色和绿色电极,17,心电图的电极安放 胸导联,V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2V4连线中点V4第5肋间与锁骨中 线相交处V5腋前线与V4水平 线相交处V6腋中线与V4水平 线相交处安放电极注意事项:1病人处于放松状态 2 病人平静呼吸,18,正常心电图各波形态及意义,P波:右左心房激动波Q
4、RS波:左右心室激动 波T波:心室激动波后恢复 的心电位P-R间期:心房开始除级 至心室开始除级时间ST段:QRS波终点到T 波起点线段,19,P波：心房除极波 直立，AvR倒置,正常心电图各波形态及意义,20,QRS波:左右心室激动波,正常心电图各波形态及意义,21,正常心电图各波形态及意义,T波：心室激动波后恢复 的心电位形态：与主波方向一致。但 AvL AvF V1 V2 例外,22,正常心电图各波形态及意义,ST段:QRS波终点到T 波起点线段正常ST段应与基线平行,23,正常心电图图解,看图顺序:1 心率2 心律3 波形 P波 QRS波 T波 U波4 间期 P-R间期 Q-T间期,2
5、4,二、常见心律失常,（一）快速心律失常(tachyarrhythmia）（二）缓慢心律失常(bradyarrhythmia),25,(一)快速心律失常,过早搏动：房性、交界区性、室性心动过速：窦性 室上性：房性、房室结/房室折返性 室 性 颤动和扑动：心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动,26,1、过早搏动(premature beat),房性早搏(atrial premature beat)交界区早搏（junctional premature beat）室性早搏(ventricular prmature beat)以室性、房性多见,交界区性最少。,27,房性早搏,变异 P 波提前出现，Q
6、RS波群一般正常，P-R0.12s，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导、房早未下传。,28,房性早搏,29,交界区早搏,发生在交界区，QRS提前发生，逆行P波可无或在QRS前或后（P-R 0.12s或 R-P 0.20s）;见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。,30,室性早搏,可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调节失衡者；提前出现的宽大畸形QRS，其前无P波；可表现为二联律、三联律或四联律。,31,频发室早,32,早搏的临床意义,常见 每位心脏科医生都会遇到原因多样 60正常人 各种心脏病人 其他疾病病人 神经体液因素可能是更为严重心律失常的先兆,33,早搏是否都要治疗？,考虑
7、因素：早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度,34,2、心动过速(tachycardia),窦性室上性：房性、房室结/房室折返性室 性 颤动和扑动：心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动,35,窦性心动过速(sinus tachycardia),逐渐加快和减慢、P波与窦律相同 原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动 引起的生理反应、紧张性神经反应等 治疗：针对病因、阻滞剂,36,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT),37,心电图特点,因P波不易辨认，房性和交界
8、性统称为室上性阵发性心动过速；心率一般在160-250 次/分之间；心律大多规则，一般QRS波不变形。,38,阵发性室上性心动过速,39,发病机制,房室结折返性心动过速 基础房室结双径路房室折返性心动过速 基础房室旁路 有前传功能 预激综合征 无前传功能 隐匿性旁路,40,房室结双径路与房室结折返性心动过速,41,房室折返性室上性心动过速,预激综合症(preexcitation syndrome)：房室旁路有前传功能，预先激动心室产生预激波，P-R缩短，QRS增宽,42,WPW综合征,43,预激综合征,44,室性心动过速,VENTRICULAR TACHYCARDIA(VT),45,室性心动过
9、速,定义：自然发生连续3个或以上快速室性搏动分类：QRS形态：单形、多形 持续时间：持续：30秒 或 晕厥 非持续：30秒,46,阵发性室性心动过速 Paroxysmal Ventricular tachycardia,心电图特点频率 140-200次/分，节律规整或轻度不齐；QRS波宽大畸形；有时可见无关P波,P波频率慢于QRS波频率；可见室性融合波及心室夺获。,47,阵发性室性心动过速,48,心房扑动、颤动,ATRIAL FLUTTER(AFL)ATRIAL FIBRILLATION(AF),49,无P波,代之以“f”波,频率350600 次/分；QRS-T波基本正常；心室律（R-R 间期
10、）绝对不等；心室率 100-180次/分(未治疗者)。,心房颤动(atrial fibrillation,AF),50,房颤分类(3 P分类法),阵发性AF：可以自行终止，一般持续时间不超过一周。持续性AF：不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律。永久性AF：经过治疗也不能终止者。,51,心室颤动、扑动,Ventricular Fibrillation Ventricular Flutter,52,心室扑动Ventricular Flutter,无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达 200250次/分。临床中少见。室扑常不能持久，很快会转为室颤。,53,心室颤动V
11、entricular Fibrillation,往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；频率达200500次/分。,54,缓 慢 型 心 律 失 常,BRADYARRYTHMIAS,55,窦房结功能低下(sinus node desfunction)即：病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)房室传导阻滞(atrioventricular block),56,心电图表现,持续而严重的窦性心动过缓(50次/分)；窦房阻滞；窦性停搏伴或不伴有交界区逸搏或心律；长期慢性房颤伴缓慢心室率(双结病变)；缓慢窦性心律伴有快速房性心律
12、失常，AF多见(慢-快综合征)。,57,窦性停搏,心房纤颤伴缓慢心室率,58,房室传导阻滞,ATRIOVENTRICULAR BLOCK(AVB),59,房室传导阻滞,I 0 AVB：传导延缓；II 0 AVB(I型 II型)：部分激动传导发生中断；III 0 AVB：传导完全中断。,60,心电图特点,AVB：P-R 间期 0.20 大多数为房室结、希氏束近端阻滞；,61,II 度 I 型(Mobitz Type I)亦称为文氏现象(Wenckebach)，P-R 间期逐渐延长,直至P波不能下传,QRS脱落,以后P-R缩短逐渐延长QRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端。,6
13、2,II 度II 型(Mobitz Type II)P-R 间期恒定,正常或稍长，P波规则出现,突然有QRS 脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支；,63,III AVB P波与QRS波各有自己的固有节律，心室率慢于心房率，QRS波形态及心率取决于心室起搏点的位置：若起搏点在希氏束分支以上,则QRS波正常,心室率 40 次/分；若起搏点在希氏束分支以下,则QRS宽大畸形,心室率 40 次/分。,64,65,(二)人工心脏起搏器(pacemaker),是通过脉冲发生器用特定频率的脉冲电流，经过电极导线刺激心脏，代替心脏的起搏点引起心脏搏动,分为临时和永久心脏起搏。,66,起搏器的基本结构和功能
14、,脉冲发生器,67,68,常用起搏器类型,起搏、感知心腔，是否保持房室顺序收缩单心腔起搏器 心房/心室 置入电极双、三心腔起搏器 心房、心室均置入电极,69,永久起搏器适应证（原则）,伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导阻滞束支-分支水平阻滞，间歇发生II度II型AVB，有症状者 颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥病窦综合征窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，必须采用减慢心率的药物治疗时,70,(三)埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter-defibrillator,ICD),基本功能 诊断和治疗 快速室性心律失常（VT、VF）心动过缓 辅助功能 储存信息：VF/VT的发作时间、频率、治疗情况,71,(四)射频消融治疗快速心律失常,1.原理 射频(radiofrequency，RF)是一种电能，根据输出功率和波形的不同，可以切割、止血、干燥组织。治疗心律失常利用其低功率使组织脱水、坏死的作用。自律性及传导性均发生改变。,72,(四)射频消融治疗快速心律失常,2.适应症 各种室上性心动过速（房室结折返、房室 折返、房速）心房扑动 预激综合征 特发性室速 有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备 不适当窦速,73,74,75,76,77,78,79,谢 谢！,
