护理查房脑出血课件.ppt

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1、护理查房脑出血,护理查房脑出血护理查房脑出血,护理查房脑出血护理查房脑出血护理查房脑出血,内容,2,内容疾病知识1病情动态2护理诊断3护理措施45健康教育2,疾病知识,概 述,病因及发病机制,临 床 表 现,辅 助 检 查,3,疾病知识11223344 概 述 病因及,概述,脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030,虽然脑出血发病率低于脑梗死,但其致死率却高于后者,急性期病死率为3040。,4,概述脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2,病因,(1)高血压并发细小动脉硬化:为脑出血最常见的病因,最基本的病因。(2)少数脑出血是由其他原因所致,如先天性脑血

2、管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎等。,病因(1)高血压并发细小动脉硬化:为脑出血最常见的病因,最,发病机制,脑出血的最主要病因,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,危险因素,用力、情绪激动时,6,发病机制脑出血的最主要病因 糖尿病脑动脉硬化、高血压血压骤升,临床表现,临床特点高血压性脑出血常发生于50-70岁,男性略多,冬春季易发 发病前无预感,少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状;多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然,往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高,并出现头痛、呕吐、偏瘫、

3、失语、意识障碍、大小便失禁等。,7,临床表现临床特点7,临床分类 根据出血部位进行以下分类,临床分类 根据出血部位进行以下分类,基底节区出血,基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。壳核出血:基底节区的壳核是较为常见的出血部位,约占50%60%。丘脑出血:占脑出血20%。主要临床表现为“三偏征”,部分病人可有头和眼转向出血灶侧,呈“凝视病灶”状。,基底节区出血基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血,脑桥出血,脑干出血最常见部位。常表现为突然发病,剧烈头痛,眩晕、复视、呕吐,一侧面部麻木等。出血常从一侧开始,表现为交叉性瘫痪,头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状

4、重型 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡,脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病,剧烈头痛,眩晕,小脑出血,约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪(常见临床特点)。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡(血肿压迫脑干之故)。,小脑出血 约占脑出血的10%,脑室出血,轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征,多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激

5、,脑叶出血,顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液(出血破入珠网膜下腔)。有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征(脑叶出血的局灶定位症状)。,脑叶出血顶叶出血最常见。,辅助检查,CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI检查 MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液(非常规检查):外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高,应严格掌握适应症(可诱发脑疝)脑血管造影:动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。,辅助检查CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。,治疗要点,治疗要点,应用止血和抗凝药物,对高血压脑出血无效,防止再出

6、血,常用药物:20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低,急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物:甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则:防止再出血,控制脑水肿,降低颅内压,维持机体功能,防止并发症。,15,治疗要点治疗应用止血和抗凝药物,对高血压脑出血无效防止再出血,病史汇报,基本信息:李丰兰,女,69岁,已婚。于2016年3月29日22:00入院。主诉:右侧肢体乏力6小时,意识不清4小时(代入院诊断:脑出血(约30ml)高血压(三期)生命体征:T:36.5 P:72次/分 R:20次/分 BP:186/70mmhg,神志呈浅昏

7、迷护理风险评分(入院):压疮:14分 坠床跌倒:45分 管道:4分 自理能力:0分,16,病史汇报基本信息:李丰兰,女,69岁,已婚。于2016年3月,病史汇报,既往史:既往身体健康,高血压多年,用药史不详,否认糖尿病、心脏病等现病史:患者今日下午4时许出现右侧肢体麻木无力,伴口角右偏,言语不清,无头晕、头痛、视物模糊等。,17,病史汇报既往史:既往身体健康,高血压多年,用药史不详,否认糖,辅助检查,头颅CT:左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影,周围见低密度水肿。血常规:白细胞计数11.67109/L血生化:钾2.78mmol/L 钠133.2mmol/L 葡萄糖6.47mmol/L 总蛋白6

8、0.3g/L大便隐血实验:阳性,18,辅助检查头颅CT:左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影,周围见,病情动态,3月29日:医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂禁食,绝对卧床休息。予脱水降颅压、止血、护胃等营养支持对症治疗。3月31日:医嘱予鼻饲流质4月1日:T:38.3,加用抗生素(替卡西林)4月3日:患者腹泻,加用蒙脱石散,洛哌丁胺。4月6日:病程中多次血压偏高,医嘱加用降压药(卡托普利、硝苯地平、厄贝沙坦),19,病情动态3月29日:医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂,病情动态,4月10日:复查CT,血液有所吸收,调整脱水剂应用。患者痰鸣音明显,予雾化吸入Q8h。4月15日:医嘱

9、停病危改病重。血压得到控制,停用卡托普利4月17日:神志转为清楚,病情动态4月10日:复查CT,血液有所吸收,调整脱水剂应用。,病情动态(3月29日),病情动态(3月29日),病情动态(4月10日),病情动态(4月10日),护理诊断,23,护理诊断23,根据病情提出以下护理诊断及护理问题,1.有再出血和脑疝的危险 与血压高、出血量大、脑水肿有关;2.清理呼吸道无效 与痰多粘稠及无效咳嗽有关3.体温过高 与长期卧床留置尿管有关;4.排便形态紊乱(尿失禁、腹泻)与机体抵抗力下降及不合理进食有关 5.急性意识障碍 与脑出血所致神经功能损伤有关;6.营养失调:低于机体需要量 与应用脱水剂致电解质丢失及

10、进食少有关;,根据病情提出以下护理诊断及护理问题1.有再出血和脑疝的危险,根据病情提出以下护理诊断及护理问题,7.皮肤完整性受损 与腹泻刺激肛周黏膜有关;8.焦虑 与身体不适及担心疾病预后有关;9.自理能力缺陷 与肌力下降、躯体活动障碍有关;10.知识缺乏 缺乏疾病、功能锻炼、用药等相关知识;11.有受伤的危险 与肌力下降、留置尿管、意识不清、躁动有关;12.潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害 与应激反应及应用脱水剂有关;,根据病情提出以下护理诊断及护理问题7.皮肤完整性受损 与,一、再出血与脑疝的危险,目标:无再出血及脑疝发生1.绝对卧床休息,减少不必要的搬动和头部活动;2.遵医嘱按时按量

11、应用脱水剂;3.遵医嘱应用厄贝沙坦等控制血压,加强监测;4.讲解疾病诱因,避免一切用力因素;5.予心电监护,密切监测患者神志、生命体征、瞳孔的变化。评价:未发生再出血与脑疝,26,一、再出血与脑疝的危险目标:无再出血及脑疝发生26,二、清理呼吸道无效,目标:患者呼吸道保持通畅1.保持室内空气流通,维持适宜的温湿度;2.应用口咽通气道,及时吸出痰液;3.遵医嘱应用化痰药,予雾化吸入;4.指导翻身扣背,促进痰液的排出;5.适当抬当床头,防止误吸。评价:患者呼吸道保持通畅,SPO2维持在95%100%,27,二、清理呼吸道无效目标:患者呼吸道保持通畅27,三、体温过高,目标:体温恢复正常1.遵医嘱应

12、用替卡西林消炎,予氨溴索化痰;2.低热时予物理降温,嘱多饮水,减少盖被;3.加强会阴护理,防止泌尿系统感染;4.胃管少量多次注入温开水,增加尿量以冲洗尿道;5.减少探视,防止交叉感染。评价:4月15日患者体温恢复正常,28,三、体温过高目标:体温恢复正常28,四、排便形态紊乱(尿失禁、腹泻),目标:患者二便正常1.遵医嘱予保留导尿;2.遵医嘱应用蒙脱石散、洛哌丁胺止泻。观察并记录患者排便次数、量、性质;3.指导合理饮食,符合日常饮食习惯,避免生冷油腻性食物;4.注意腹部保暖,予多饮水以防止频繁腹泻引起脱水5.注意保护肛周皮肤,应用造口粉,便后用软纸擦拭。评价:4月10日排便恢复正常,仍保留导尿

13、,29,四、排便形态紊乱(尿失禁、腹泻)目标:患者二便正常29,五、急性意识障碍,目标:患者神志清楚1.遵医嘱应用醒脑静帮助催醒;2.专人看护,保障病人安全;3.保持环境安全安静,减少刺激;4.加强生活护理,予口腔护理、会阴护理。评价:4月17日患者神志转为清楚,30,五、急性意识障碍目标:患者神志清楚30,六、营养失调:低于机体需要量,目标:患者营养均衡1.遵医嘱应用氨基酸,维生素等静脉补充营养;2.遵医嘱静脉和口服补钾,鼻饲富含钾的果汁;3.采取措施止泻,防止电解质的继续丢失;4.指导病人进食高维生素高营养流质饮食;5.加强胃管使用宣教,注意事项等。评价:3月31予胃管置入,4月8日总蛋白

14、60.4g/L 4月8日复查钾3.30mmol/L,钠137.5mmol/L,31,六、营养失调:低于机体需要量目标:患者营养均衡31,七、皮肤完整性受损,目标:皮肤完整,无压疮发生1.建立翻身卡,Q2H翻身。班班交接皮肤情况;2.保持床单位干净、平整,防止皮肤受摩擦;3.避免各种管道,心电电线等磨损皮肤;使用完整的便器,避免拖、拉、拽;5.温水擦浴,禁用刺激洗涤用品;遵医嘱用药控制腹泻,做好肛周护理,保持清洁;6.加强营养,增加机体抵抗力;评价:失禁性皮炎有所改善,住院期间未发生压疮,32,七、皮肤完整性受损目标:皮肤完整,无压疮发生32,八、焦虑,目标:患者情绪稳定1.患者昏迷期间做好家属

15、的解释安慰工作,加强宣教;2.患者清醒后与患者多沟通,以成功的病例鼓励患者;3.指导家属多安慰患者,鼓励患者积极参与到功能锻炼中;4.满足患者的合理需求,缓解患者情绪。评价:患者神志清楚,偶有烦躁。,33,八、焦虑目标:患者情绪稳定33,九、自理能力缺陷,目标:患者生活可自理1.将经常使用的物品放置在患者易于取放的位置;2.协助患者进行生活护理;3.加强功能锻炼,鼓励患者锻炼生活自理能力;评价:患者生活仍不能自理,34,九、自理能力缺陷目标:患者生活可自理34,十、知识缺乏,目标:患者及家属对相关知识了解1.向患者及家属讲解脑出血的病因、诱因、发病机制等,讲解治疗方案;2.加强康复锻炼的指导;

16、3.指导用药相关知识,讲解药物作用及副作用;4.向患者家属及讲解疾病的饮食以及生活注意事项等。评价:患者及家属对疾病相关知识、用药等基本了解,十、知识缺乏目标:患者及家属对相关知识了解,十一、有受伤的危险,目标:患者无受伤1.绝对卧床休息,专人陪护,加床栏以免坠床;2.定时巡视,及时满足患者需求,避免一切危险因素;3.予肢体按摩,功能锻炼,促进肌力恢复;4.妥善固定尿管,防止脱落;5.患者烦躁时使用保护性约束;6.指导家属禁用热水袋,防止烫伤。评价:患者未受伤,十一、有受伤的危险目标:患者无受伤,十二、潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害,目标:无各种并发症发生1.遵医嘱应用奥美拉唑护胃,应用

17、氯化钾补充电解质;2.避免进食辛辣刺激饮食;3.按时按量应用脱水剂,勿过量,及时更改医嘱;4.定期复查大便隐血和肝肾功能情况。评价:未发生各种并发症,十二、潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害目标:无各种并发症,健康教育,入院宣教,住院期间宣教,出院宣教,健康教育入院宣教住院期间宣教出院宣教,入院宣教,1.热情接待患者,讲解病区的环境和规章制度,减轻患者的陌生感。介绍床位医生及责任护士;2.讲解疾病相关知识,予病因、发病机制、治疗护理方案的宣教;3.加强安全宣教,避免跌倒坠床、烫伤、被盗等。,入院宣教1.热情接待患者,讲解病区的环境和规章制度,减轻患者,住院期间宣教,1、用药指导:讲解药物的作

18、用、副作用及用药注意事项;2、饮食宣教:鼻饲期间介绍鼻饲食物的种类和注意事项;3、检查宣教:对各项检查的注意事项、如何配合等给予宣教;4、告知病人异常检查和化验项目。,住院期间宣教1、用药指导:讲解药物的作用、副作用及用药注意事,出院宣教,1.饮食指导:低盐低脂饮食,避免食用动物内脏、动物油类,食盐每日不超过6g,多吃蔬菜水果,多饮水;2.功能锻炼:先在床上进行被动和主动锻炼,循序渐进,不可操之过急;3.用药指导:根据出院小结正确用药,不可擅自停药或减量,注意有无副作用,用后复查;4.避免诱因:保持情绪稳定、大便通畅,避免过度劳累,维持血压平稳;5.血压监测:指导患者定期监测血压。,出院宣教1.饮食指导:低盐低脂饮食,避免食用动物内脏、动物油,谢谢大家!,谢谢大家!,

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