心房纤颤PPT课件.ppt

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1、心房纤颤,李宗霖,成都中医药大学,房颤定义,心房颤动(atrialfibrillation,AF)是一种室上性快速出现心律失常,出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效,心电图特征包括:R-R间期不规则,规则有序的P波消失,代以不规则的心房颤动波(f波),过去被认为是许多心血管疾病的并发症,现在由于充分认识到由于房颤将导致血栓栓塞、心功能衰竭等不良后果,及由此使死亡率和致残率升高,随着人口老龄化,房颤发病率正逐步上升,许多心血管专家和医疗政策制定者已经将房颤作为独立的疾病看待。,心房颤动病因/危险因素,年龄:Framingham心脏研究发现55-64岁房颤发病率:男:每年3%,女:2%,以后每增

2、加10岁房颤发病率翻倍。(可能与老年人心房肌纤维化有关)心血管疾病:心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、高血压等。心脏手术:心脏手术及体外循环。(近33%冠状动脉旁路移植手术可出现房颤。)其他疾病:甲亢、肺疾病、糖尿病等都与房颤发生密切相关。遗传,2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南房颤分类,持续7d,常48h,多为自限性。,持续性AF,持续7d,一般不能自行复律,药物复律的成功率较低,常需电复律。,永久性AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受,从而不考虑节律控制策略的类型(放弃转律),房颤持续时间大于12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者,阵

3、发性AF,长期持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)及美国心律学会(HRS),发生房颤的机制比较复杂(多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说自旋波假说等),至今仍未完全清楚,多数可能系多个小折返激动所致。,心房颤动的临床表现,症状:房颤患者的症状可轻可重,基础心脏病的严重程度、心室率快慢及房颤是阵发性还是持续性三方面决定了房颤的症状,部分患者可以没有症状,初次发作时多感心悸、气短、焦虑不安,所以,房颤的症状诊断不可靠!,体征:房颤三大体征!心律绝对不齐心音强弱不等脉搏短绌,不信马上病人身上验证哦!,心房颤动血栓形成机制,心脏就象一

4、个泵,每次搏动都将血液泵向全身,为全身的组织和器官提供氧气和营养物质。房颤时,心脏的电活动不再受窦房结支配,被心房内快速,杂乱无章的电活动替代,相应地心室出现快速而没有规律的收缩和舒张,房颤发作时,心房不能有效地泵出血液,血液,滞留在心房内,使血栓形成的危险性增高心房的颤动使其失去了正常的收缩功能,血液在心房中形成湍流或缓慢。血栓的形成有三个要素,血流动力学改变、血管内皮损伤以及血液高凝状态,正常血液的流动是层流,血流缓慢、湍流可以增加血小板之间接触的几率,使之粘附,容易形成血栓。心房内形成的血栓是附壁血栓,容易脱落,脱落后随着血流,进入体循环系统的动脉中,出现各种栓塞,最常见的就是脑动脉栓塞

5、。,CHA2DS2-VASc评分方法,欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南(2010年版)最早提出了CHA2DS2-VASc评分系统,为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法,可确定危险因素,指导抗栓治疗。,总分 9,房颤治疗三要点,抗凝,频率控制,节律控制,类推荐:推荐有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药,药物选择:华法林(证据水平A),因子抑制剂(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)(证据水平B)推荐华法林抗凝治疗,初始时每周监测INR值,稳定后每月监测一次(证据水平A),2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐抗凝,a类推荐:非瓣膜性房颤且

6、CHA2DS2-VASc评分为0,可以不接受抗栓治疗(证据水平B),b类推荐:非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1,可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗(证据水平C)血运重建及CHA2DS2-VASc评分2,建议氯吡格雷联用口服抗凝药,不建议使用阿司匹林(证据水平B),类推荐:房颤或房扑48小时或持续时间不明确,复律前华法林抗凝3周,复律后继续抗凝4周(“前3后4”)(证据水平B)房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律,尽快启动抗凝治疗并至少持续4周(证据水平C)对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者,复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂

7、,随后长期抗凝治疗,2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐复律时间与抗凝,a类推荐:房颤或房扑48小时或持续时间不明确,复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗(证据水平C),b类推荐:对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者,复律前可以静脉用肝素、低分子肝素,一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗(证据水平C),类推荐:推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率(证据水平B),2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐心率控制,a类推荐:有症状房颤,静息心率控制在80次/分以下(证据水平B)永久性房颤,药物治疗不合适或心律控制不理想可以

8、采用房室结消融术(证据水平B),b类推荐:有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽(平静心率110次/分)(证据水平B)其他治疗无效或存在禁忌的情况下,可以口服胺碘酮控制心室率(证据水平C),类推荐:无禁忌的条件下,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律(证据水平A)推荐华法林抗凝治疗,初始时每周监测INR值,稳定后每月监测一次(证据水平A),2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐药物复律,a类推荐:胺碘酮可用于房颤药物复律(证据水平A),直流电复律,类推荐:推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律,如果不成功,可以考虑多次电复律(证据水平B)对于

9、药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者,推荐直流电复律(证据水平C)房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律(证据水平C),胺碘酮抗心律失常机制,胺碘酮是类抗心律失常药物,其药理作用复杂可表现出所有抗心律失常药物的全部电生理特性,该药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期,阻断钠通道及内在钙通道,还能抑制ATP敏感的钾通道不应期,并有非竞争性肾上腺素能受体阻断作用,可降低心律失常发生率,可转复心房颤动等多种心律失常,胺碘酮为多通道阻滞剂,可轻度阻断钠通道,同时抑制慢、快延迟整流钾电流(IKs、IKr),特别是开放状态的IKs,阻滞L型钙通道,可延长心肌组织的

10、动作电位及有效不应期,抑制窦房结及房室结的功能,延长房室结区传导,从而有效地终止各种微折返,因此具有较好的防颤抗颤作用。,胺碘酮药物复律临床如何使用?,静脉泵入:3-5mg/kg,10min(5%GS7ml+可达龙150mg,60ml/h,泵入)1mg/min x 6h(5%GS44ml+可达龙300mg,10ml/h,泵入,维持6h)0.5mg/min x 12-36h(5%GS44ml+可达龙300mg,5ml/h,泵入,维持12-36h),口服:可达龙0.2g,tid x 7d;可达龙0.2g,bid x 7d;维持量:0.1-0.2g,qd,心房颤动的临床诊治思路,一.快速型房颤1.房

11、颤发生时间48小时,及时考虑复律 1)药物复律:胺碘酮,普罗帕酮 2)电复律:同步电复律2.房颤发生时间48小时,应首先控制心室率和抗凝治疗,抗凝治疗2个月之后,考虑复律 1)控制心室率:受体阻滞剂,钙离子通道阻断剂,洋地黄类药物。静息心室率控制在80次/分以下,最高心室率可接受120次/分。2)抗凝:华法林,用药三天后查INR及调整剂量至达标,使INR控制在2-3之间,一周后复查INR,以后每月复查INR,二.慢性房颤1.合并瓣膜性疾病:长期抗凝治疗2.不合并瓣膜性疾病:进行CHA2DS2-VASc评分。评分为0患者可不抗凝。评分为1的患者可用阿司匹林抗血小板聚集或抗凝。评分2的患者应长期抗凝。,谢谢!,

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