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1、心房纤颤,李宗霖,成都中医药大学,房颤定义,心房颤动（atrialfibrillation，AF）是一种室上性快速出现心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效，心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波（f波），过去被认为是许多心血管疾病的并发症，现在由于充分认识到由于房颤将导致血栓栓塞、心功能衰竭等不良后果，及由此使死亡率和致残率升高，随着人口老龄化，房颤发病率正逐步上升，许多心血管专家和医疗政策制定者已经将房颤作为独立的疾病看待。,心房颤动病因/危险因素,年龄：Framingham心脏研究发现55-64岁房颤发病率：男：每年3%，女：2%，以后每增
2、加10岁房颤发病率翻倍。（可能与老年人心房肌纤维化有关）心血管疾病：心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、高血压等。心脏手术：心脏手术及体外循环。（近33%冠状动脉旁路移植手术可出现房颤。）其他疾病：甲亢、肺疾病、糖尿病等都与房颤发生密切相关。遗传,2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南房颤分类,持续7d，常48h，多为自限性。,持续性AF,持续7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型（放弃转律）,房颤持续时间大于12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者,阵
3、发性AF,长期持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）,发生房颤的机制比较复杂（多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说自旋波假说等），至今仍未完全清楚，多数可能系多个小折返激动所致。,心房颤动的临床表现,症状：房颤患者的症状可轻可重，基础心脏病的严重程度、心室率快慢及房颤是阵发性还是持续性三方面决定了房颤的症状，部分患者可以没有症状，初次发作时多感心悸、气短、焦虑不安，所以，房颤的症状诊断不可靠！,体征：房颤三大体征！心律绝对不齐心音强弱不等脉搏短绌,不信马上病人身上验证哦！,心房颤动血栓形成机制,心脏就象一
4、个泵，每次搏动都将血液泵向全身，为全身的组织和器官提供氧气和营养物质。房颤时，心脏的电活动不再受窦房结支配，被心房内快速，杂乱无章的电活动替代，相应地心室出现快速而没有规律的收缩和舒张，房颤发作时，心房不能有效地泵出血液，血液,滞留在心房内，使血栓形成的危险性增高心房的颤动使其失去了正常的收缩功能，血液在心房中形成湍流或缓慢。血栓的形成有三个要素，血流动力学改变、血管内皮损伤以及血液高凝状态，正常血液的流动是层流，血流缓慢、湍流可以增加血小板之间接触的几率，使之粘附，容易形成血栓。心房内形成的血栓是附壁血栓，容易脱落，脱落后随着血流，进入体循环系统的动脉中，出现各种栓塞，最常见的就是脑动脉栓塞
5、。,CHA2DS2-VASc评分方法,欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）最早提出了CHA2DS2-VASc评分系统，为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。,总分 9,房颤治疗三要点,抗凝,频率控制,节律控制,类推荐：推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林（证据水平A）,因子抑制剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）（证据水平B）推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次（证据水平A）,2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐抗凝,a类推荐：非瓣膜性房颤且
6、CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗（证据水平B）,b类推荐：非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗（证据水平C）血运重建及CHA2DS2-VASc评分2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林（证据水平B）,类推荐：房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周（“前3后4”）（证据水平B）房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周（证据水平C）对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂
7、，随后长期抗凝治疗,2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐复律时间与抗凝,a类推荐：房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗（证据水平C）,b类推荐：对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗（证据水平C）,类推荐：推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率（证据水平B）,2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐心率控制,a类推荐：有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（证据水平B）永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以
8、采用房室结消融术（证据水平B）,b类推荐：有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分）（证据水平B）其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率（证据水平C）,类推荐：无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律（证据水平A）推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次（证据水平A）,2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐药物复律,a类推荐：胺碘酮可用于房颤药物复律（证据水平A）,直流电复律,类推荐：推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，如果不成功，可以考虑多次电复律（证据水平B）对于
9、药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律（证据水平C）房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律（证据水平C）,胺碘酮抗心律失常机制,胺碘酮是类抗心律失常药物，其药理作用复杂可表现出所有抗心律失常药物的全部电生理特性，该药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期，阻断钠通道及内在钙通道,还能抑制ATP敏感的钾通道不应期，并有非竞争性肾上腺素能受体阻断作用，可降低心律失常发生率，可转复心房颤动等多种心律失常，胺碘酮为多通道阻滞剂，可轻度阻断钠通道，同时抑制慢、快延迟整流钾电流(IKs、IKr)，特别是开放状态的IKs，阻滞L型钙通道，可延长心肌组织的
10、动作电位及有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能，延长房室结区传导，从而有效地终止各种微折返，因此具有较好的防颤抗颤作用。,胺碘酮药物复律临床如何使用？,静脉泵入：3-5mg/kg，10min（5%GS7ml+可达龙150mg，60ml/h，泵入）1mg/min x 6h（5%GS44ml+可达龙300mg，10ml/h，泵入，维持6h）0.5mg/min x 12-36h（5%GS44ml+可达龙300mg，5ml/h，泵入，维持12-36h）,口服:可达龙0.2g，tid x 7d；可达龙0.2g，bid x 7d；维持量：0.1-0.2g，qd,心房颤动的临床诊治思路,一.快速型房颤1.房
11、颤发生时间48小时，及时考虑复律 1）药物复律：胺碘酮，普罗帕酮 2）电复律：同步电复律2.房颤发生时间48小时，应首先控制心室率和抗凝治疗，抗凝治疗2个月之后，考虑复律 1）控制心室率：受体阻滞剂，钙离子通道阻断剂，洋地黄类药物。静息心室率控制在80次/分以下，最高心室率可接受120次/分。2）抗凝：华法林，用药三天后查INR及调整剂量至达标，使INR控制在2-3之间，一周后复查INR，以后每月复查INR，二.慢性房颤1.合并瓣膜性疾病：长期抗凝治疗2.不合并瓣膜性疾病：进行CHA2DS2-VASc评分。评分为0患者可不抗凝。评分为1的患者可用阿司匹林抗血小板聚集或抗凝。评分2的患者应长期抗凝。,谢谢!,
