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1、心房颤动抗凝治疗,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5%80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,房颤的主要危害,房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病,血栓栓塞-最大的问题和威胁,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏
2、血管占15,150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分的异常是血栓形成的三要素。,房颤易发脑卒中的机制,1 血管壁受损（机械、感染、化学、免疫、代谢）2血液成分改变（如血小板数量、功能，凝血因子，血黏度等）3血流状态变化（缓慢、停滞、旋涡形成）。,血栓形成,房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。,房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则,合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发
3、症的风险时方可启动抗凝治疗。,使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。,老,新,新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患者新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，,CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。,指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险。,2.平衡卒中
4、/出血风险-HAS-BIED出血评分推荐。,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！,非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估,该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素,推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查,应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等,1 指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患
5、者。2 对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄65岁，罹患孤立房颤（CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需抗凝治疗3 在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双重抗血小板治疗。联合应用抗凝药及抗血小板药，增加出血并发症。,华法林使用注意,华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mm
6、Hg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,影响INR的因素,INR增高或发生出血性并发症的处理,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）,口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17 h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）
7、活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂：达比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatran etexilate is in c
8、linical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂,商品名：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000 例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz et al
9、,2005;2008,对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林,研究结果,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗：若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗,稳
10、定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要
11、时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合
12、症和/或经皮冠状动脉介入术 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗,心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律 房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,遵循指南，给每一个病人最好的保护！,
