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1、CVVH滤过率和滤过分数计算,目录,CVVH的基本原理CVVH治疗剂量计算CVVH期间药物剂量调整,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,CRRT 的基本作用原理,滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除 吸附-炎性介质、内毒素,肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量正常成人约125ml/min滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。FF=125/660*100%=19%,生理状态下的肾小球滤过率
2、,影响肾小球滤过的因素,血浆胶体渗透压（白蛋白低时，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表肾功能好）囊内压肾血浆流量,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,CVVH的基本原理,A,V,滤出液,CVVH溶质清除机制对流作用,溶质随液体移动-“溶剂拖移”,CVVH溶质清除机制对流作用,对流液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动跨膜压为源动力肾小球清除水和溶质的方式血液滤过的溶质主要清除机制受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响清除中、小分子物质,CVVH液体清除机制超滤,超滤跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多-
3、溶质清除增加,CVVH定量治疗评价指标,超滤率(UFR)单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg.hUFR=BFRin BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器面积；TMP：跨膜压,CVVH定量治疗评价指标,滤过分数(FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量)Qp(ml/h)=血浆流量(每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数 30%,CVVH基本概念,前稀释置换液
4、在滤器前与血液混合进入滤器后稀释置换液在滤器后与血液混合进入病人体内,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重UFR=（2000-(
5、-100)）/75=2100/75=28ml/kg.h,CVVH后稀释FF计算,基于血浆的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模
6、式？,CVVH后稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少UFR=（RFR-液体平衡）/体重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml,CVVH后稀释FF计算,将UFR提高到35ml/kg.h时的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，
7、发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释局限性,滤器内容易凝血需要充分的抗凝出血并发症增加,CVVH前稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时负平衡100ml计算血浆流量Qp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀释对BFR的稀释分数A=Qp/(Qp
8、+RFR/60)A=105/(105+(2000/60)UFR=A*(RFR-每小时平衡)/体重UFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.h,CVVH前稀释FF的计算,每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-UFR*体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR*体重-2000-(2100-UFR*体重)=100仅为每小时负平衡的液体量FF=每小时液体负平衡/BFR*60*(1-HCT)FF=100/150*60*(1-0.3)=0.016,CVVH前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的结
9、合会起到较好的效果,病例分析2,病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配,CVVH前稀+后稀UFR计算,血浆流量：150*(1-HCT)=105ml滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml前稀释对BFR稀释分数A=105/(105+1500/60)UFR=(A*滤出液)/体重=29.5ml/kg.h,CVVH前稀+后稀FF计算,FF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=(后
10、稀释置换液-液体平衡)/BFR*60*(1-HCT)FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%,病例分析2,病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配,治疗剂量计算,假设前稀释剂量为X，则后稀释剂量为3000-XUFR=(A*滤出液)/kg40=(A*3100)/85 A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀释为567ml，后稀释为2433m
11、l,CVVH时抗菌药物剂量调整,影响药物清除因素,药物自身特性药物分子量药物蛋白质结合率药物表观分布容积药物筛过系数药物电荷药物与膜的反应,CVVH的影响因素血流量滤过膜(面积、电荷、吸附)超滤率,患者因素蛋白水平组织水肿器官功能药代动力学,机体药物清除,CLT=CLR+CLNR如CLR占CLT25-30%，ARF时影响不大肾脏清除的药物需调整剂量肾外途径清除的药物无需调整剂量存在部分肾功能者则可能需增加剂量,影响药物清除的因素,药物的分子量,影响药物清除的因素,表观分布容积(Vd)假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积(人体含水量占体重67%)最佳为0.7L/kg,影响药物清除的因素,蛋
12、白结合律,影响药物清除的因素,药物电荷滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷庆大霉素带正电荷，随分子量小、Vd小、蛋白结合率低，仍不能被CVVH清除,影响药物清除的因素,筛过系数,影响药物清除的因素,滤膜滤膜的通透性滤膜面积滤膜吸附能力,影响药物清除的因素,CVVH参数影响UFR前稀释、后稀释,影响药物清除的因素,病情对药代动力学的影响,影响药物清除的因素,抗菌药物本身特性-CVVH是否会清除,影响药物清除的因素,抗菌药物本身特性-CVVH是否会清除,影响药物清除的因素,抗真菌药物,注：CVVH、CVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为1L/h,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时药物剂量调整,药物剂量调整无统一标准药物自身特性基础器官功能状态CVVH模式、剂量、滤过膜特性遵循个体化原则,小结,CVVH治疗时应计算滤过率和滤过分数根据希望达到的滤过率或滤过分数调整置换液和血流速药物剂量调整应遵循个体化原则,谢谢,
