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1、惊厥的诊断和鉴别诊断,惊厥的诊断和鉴别诊断惊厥的诊断和鉴别诊断第四节 小儿惊厥Convulsion in Children万杰医学院儿科学教研室栾建国2,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；,惊厥的诊断和鉴别诊断惊厥的诊断和鉴别诊断惊厥的诊断和鉴别诊断,第四节 小儿惊厥,Convulsion in Children,万杰医学院儿科学教研室栾建国,2,第四节 小儿惊厥Convulsion in Children,小儿惊厥,概念：惊厥（convulsions)是由多种病因所引起的全身或局部骨骼肌突然发生的不自主收缩，多伴有意识障碍。是儿科常见急症，发生率是成人的1015倍，尤以婴
2、幼儿多见。,3,小儿惊厥概念：3,小儿惊厥主要病因与分类,感染性,非感染性,颅内,颅外,脑膜炎：化脓性、结核性、病毒性、霉菌性等脑炎：病毒性、免疫性脑脓肿脑寄生虫病,热性惊厥感染中毒性脑病其他：破伤风等,颅脑损伤与出血颅脑发育畸形颅内占位性病变癫痫的惊厥性发作,代谢性：电解质紊乱（低钙、镁、钠、高钠）特发性低血糖症遗传代谢性疾病VB1、B6、D、K等缺乏 中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等,4,小儿惊厥主要病因与分类感染性非感染性颅颅脑膜炎：化脓性、结核,临床表现,典型表现 突然发作，双眼凝视、斜视、上翻或眼睑反复抖动，头后仰或斜向一侧，伴有不同程度的意识改变，全身骨骼肌非自主性、持续性、
3、强直性收缩，继之阵挛性收缩，不同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡。不典型表现 新生儿与小婴儿惊厥常有微小发作,5,临床表现典型表现5,热性惊厥：是小儿时期最常见的惊厥性疾病 单纯性热性惊厥（即典型热性惊厥）多见于6个月3岁小儿 患儿体质较好 多发生在病初体温骤升期，常发热38.5以上惊厥呈全身性（强直-阵挛）、次数少（24小时内仅12次发作）、时间短（10分钟）恢复快；无神经系统异常体征热退12周后脑电图恢复正常。40%患儿有复发，但在56岁前停止可有高热惊厥家族史预后良好,6,热性惊厥：是小儿时期最常见的惊厥性疾病 6,复杂性热性惊厥初发年龄
4、6个月或6岁 起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也可发生惊厥 全身性惊厥发作持续超过15分钟，或反复多次发作，或局灶性发作,7,复杂性热性惊厥7,惊厥持续状态惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，多表现为强直-阵挛性发作惊厥持续状态为惊厥的危重型，常导致惊厥性脑损伤,8,惊厥持续状态8,是否伴发热无热者大多为非感染性，但3月幼婴、新生儿、以与休克者例外发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高 惊厥严重程度 顽固、反复、持续状态提示颅内病变小儿常见急症的抢救流程.doc,惊厥的诊断和鉴别诊断,9,是否伴发热惊厥的诊断和鉴别诊断9,第一节 急性中毒Acute Poi
5、soning,万杰医学院儿科学教研室栾建国,第十五章 常见急症 P228,10,第一节 急性中毒Acute Poisoning万杰医学院儿,概述,急性中毒（acute poisoning）：具有毒性作用的物质通过各种途径进入体内，在短期内引起某些组织和器官损害多见于婴幼儿和学龄前期，婴幼儿以误服药物中毒为主，学龄前期以有毒物质中毒为多见,11,概述急性中毒（acute poisoning）：具有毒性,小儿常见中毒方式,摄入中毒最常见接触中毒吸入中毒注入中毒直肠吸收,12,小儿常见中毒方式摄入中毒最常见12,诊断,毒物接触史临床表现：常无特异性体格检查辅助检查,13,诊断毒物接触史13,诊断,病
6、史毒物接触史：包括毒物的种类、进入体内的时间和量、症状和体征出现的时间、经过，以便估计毒物存留、吸收和排泄情况而予以正确处理临床表现：常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭,14,诊断 病史14,体格检查重要的中毒体征：如呼气或呕吐物的特殊气味、出汗情况、皮肤颜色、口唇颜色、神志、脉搏、呼吸、瞳孔、血压等留心毒物残渣：检查皮肤、衣服内是否有毒物，呕吐物、抽取胃液或粪便中有无毒物残渣等,诊断,15,体格检查诊断 15,辅助检查毒物鉴定：采集患儿呕吐物或胃内容物、血、尿、粪便、可疑含毒物品、剩余毒物鉴定特异性化验检查：如疑为有机磷中毒可作胆碱脂
7、酶测定等心、肝、肾、肺等重要脏器功能进行检查,诊断,16,辅助检查诊断 16,治疗,治疗原则分秒必争立即抢救以排出毒物为首要措施，采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄，维持生命器官的功能,17,治疗 治疗原则17,治疗（一）：一般急救处理,严密注意病情尽快清除未被吸收的毒物 摄入中毒的处理：可采用催吐、洗胃、导泻、高位灌肠等方法以清除毒物。强酸、强碱中毒不宜采用，以免胃肠道穿孔。,18,治疗（一）：一般急救处理严密注意病情18,催吐适用于年龄较大、神志清楚、食入毒物时间在4-6小时内者催吐的方法：刺激引吐 药物催吐：口服吐根糖浆每次10-15ml,19,催吐19,洗胃最适用于流质食物或水
8、溶性毒物中毒固体食块易堵塞胃管，因此应先催吐再洗胃洗胃应在服入毒物1-4小时内进行，越早越好常用洗胃液有温开水或生理盐水对强酸、强碱等严重腐蚀性毒物中毒不宜洗胃，一般先用弱碱（或弱酸）中和，再服胃黏膜保护剂如牛乳、蛋清等,20,洗胃20,导泻除已有腹泻者外，在催吐和洗胃后应服泻剂，以使毒物尽快排出常用导泻剂 25%硫酸镁 25%山梨醇 20%甘露醇,21,导泻21,高位灌肠适用于毒物已食入4小时以上、服泻剂后2小时尚未排便者常用洗肠液 1%温盐水 1%肥皂水 清水,22,高位灌肠22,接触中毒的处理立即脱去有毒物污染的衣物，用清水冲洗皮肤，特别是毛发、指甲等部位对不溶于水的毒物，可用适当溶剂清
9、洗强酸、强碱中毒禁用中和剂，以免化学反应加重损伤毒物溅入眼内，应立刻用生理盐水冲洗或清水冲洗至少5分钟，然后送眼科处理,23,接触中毒的处理23,吸入中毒的处理立即撤离现场，到新鲜空气处保持呼吸道通畅必要时吸氧,24,吸入中毒的处理24,防止毒物继续吸收,口服中毒给予拮抗剂直接与未被吸收的毒物发生作用，以减低毒性或防止吸收 活性炭可吸附毒物牛奶与蛋清等能分别与不同毒物发生沉淀作用，从而延缓其吸收皮下、肌肉注射药物中毒或蛇咬伤于近端用止血带结扎，以无远端的脉搏消失与止血带不产生波动感为适度，每15分钟放松1分钟强毒注入：切开引流和冲洗,25,防止毒物继续吸收口服中毒25,促进毒物排泄 利尿 血液
10、净化 高压氧疗法：用于各种中毒引起的缺氧,26,促进毒物排泄 26,有机磷中毒：用解磷定、双复磷和阿托品亚硝酸盐中毒：用美蓝和维生素C氰化物中毒：用亚硝酸盐、硫代硫酸钠和美蓝砷、汞、金、铋等金属中毒：用二巯基丙醇或二巯基丙磺酸钠铁、铅、锰、镉等金属中毒：用依地酸二钠钙肉毒中毒：可用多价抗肉毒血清,治疗（二）：解毒剂的应用,27,有机磷中毒：用解磷定、双复磷和阿托品治疗（二）：解毒剂的应用,是抢救急性中毒成功的重要环节，如控制惊厥、抢救呼吸衰竭、抗休克、维持水电解质平衡、保护重要脏器等,治疗（三）对症治疗,28,是抢救急性中毒成功的重要环节，如控制惊厥、抢救呼吸衰竭、抗休,第三节 呕 吐Vomi
11、ting,万杰医学院儿科学教研室栾建国,第十六章 第三节 P 248,29,第三节 呕 吐Vomiting万杰医学院儿科学教研室第十,概述,呕吐(vomiting)是指由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经口、鼻腔涌出的现象 呕吐是一种保护性反射，但是频繁和剧烈的呕吐会使患儿难忍，甚至引起脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒,30,概述呕吐(vomiting)是指由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，,病因和发病机制,任何感染或情绪紧张都可引起呕吐，其中以消化系统和中枢神经系统疾病最多见消化道与消化道外感染消化道梗阻消化道功能异常颅内病变或颅内高压时,31,病因和发病机
12、制任何感染或情绪紧张都可引起呕吐，其中以消化系统,临床表现,呕吐的类型 溢乳：小婴儿，胃呈水平位，贲门松弛，吃奶后常溢出少量乳汁普通呕吐：吐前常恶心，继之吐一口或连吐几口，多见于胃肠道感染喷射性呕吐：吐前多不恶心，大量胃内容物突然喷出，可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻与颅内压增高等,32,临床表现呕吐的类型 32,呕吐的时间和呕吐物的性质,早期出现呕吐：上消化道梗阻、食物中毒；较晚期出现呕吐：下消化道梗阻，后期呕吐物可有粪臭味；喂奶后就呕吐：先天性肥大性幽门梗阻；溃疡合并部分幽门梗阻：饭后6-12小时呕吐肥大性幽门狭窄时，只吐奶，不吐胆汁，而梗阻在十二指肠以下时则吐胆汁；出血性疾病或
13、鼻衄呕吐物可带血或咖啡渣样物质,33,呕吐的时间和呕吐物的性质早期出现呕吐：上消化道梗阻、食物中毒,呕吐物的气味,胃内容物吐出时多带酸味；胃内食物潴留时，呕吐物可有酸味；下消化道梗阻晚期则呕吐物带有粪味。,34,呕吐物的气味 34,呕吐时伴随症状,伴发热、头痛、神经系统体征阳性，提示颅内感染伴发热、恶心、上腹部不适，需注意病毒性肝炎伴发热、腹痛、腹泻者，应想到消化道感染伴血便，可能为痢疾、肠套叠、过敏性紫癜等不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤、结核性脑膜炎伴高热、惊厥、昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染,35,呕吐时伴随症状伴发热、头痛、神经系统体征阳性，提示颅内感染,呕吐时不同体征,新生
14、儿与婴儿体检须注意前囟、脑膜刺激征、巩膜黄染、瞳孔大小、对光反应等新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应与时进行直肠指检腹部检查：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛与反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等对幼儿与年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以与腹部有无外科急腹症的体征等,36,呕吐时不同体征 新生儿与婴儿体检须注意前囟、脑膜刺激征、巩膜,不同年龄的常见呕吐,新生儿期 吞人羊水胃扭转：X线可确诊消化道畸形：食管狭窄或闭锁、肠道闭锁、肛门或直肠闭锁等；胎粪性肠梗阻：生后呕吐伴腹胀；巨结肠症：生后1周内呕吐，并有腹胀和肠型颅部产伤
15、：有产伤史与喷射性呕吐，惊厥、昏迷,37,不同年龄的常见呕吐新生儿期 37,婴幼儿期 肥厚性幽门狭窄、幽门痉挛喂养方法不当：尤其是人工喂养儿感染和败血症中毒状态脑神经疾病：如化脑、硬膜下积液、脑积水等肠套叠食管裂孔疝：X线食管造影，有助于诊断先天代谢性疾病：胃食管反流,38,婴幼儿期 38,学龄前和学龄期感染：特别是胃肠道炎症最常见急腹症中枢神经系统疾病再发性呕吐前庭功能失调与小脑肿瘤代谢异常：如代酸、尿毒症、糖尿病昏迷等各种中毒肠蛔虫症腹型偏头痛神经性厌食,39,学龄前和学龄期39,第六节 腹 痛Abdominal Pain,万杰医学院儿科学教研室栾建国,40,第六节 腹 痛Abdomina
16、l Pain万杰医学院,腹痛(abdominal pain)是小儿时期常见症状。年龄愈小，愈不能准确表达腹痛的部位和性质。有些属于外科急腹症，常需紧急处理,41,腹痛(abdominal pain)41,病因与发病机制,引起腹痛的原因常见于炎症、梗阻、穿孔、胃肠功能紊乱、腹外疾患腹痛发生可分为内脏性疼痛、躯体性疼痛和牵涉痛,42,病因与发病机制引起腹痛的原因常见于炎症、梗阻、穿孔、胃肠功能,临床表现,烦躁不安和痛苦面容阵发性腹痛多表现为阵发性哭闹坐卧不宁剧烈腹痛时表现烦躁哭闹、面色苍白、出冷汗，拒食或精神萎靡，甚至有休克表现儿童对腹痛的定位能力也较差，多以手指按压脐部或表现两下肢蜷曲,43,临
17、床表现烦躁不安和痛苦面容43,诊断与鉴别诊断,发病年龄 新生儿常见先天性消化道畸形所致肠梗阻与胎粪性腹膜炎婴儿腹痛以肠套叠、嵌顿疝、肠炎为多见幼儿与儿童腹痛应考虑肠道寄生虫病、肠炎、阑尾炎和溃疡病等,44,诊断与鉴别诊断发病年龄 44,诊断与鉴别诊断,发作时间 发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠与腹股沟疝嵌顿等发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃与十二指肠溃疡、肠炎与病毒性肝炎等但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症,45,诊断与鉴别诊断
18、发作时间 45,诊断与鉴别诊断,腹痛部位 右上腹疼痛为胆道蛔虫、肝炎和胆囊炎脐周围疼痛为肠痉挛、肠蛔虫症为多见右下腹疼痛多为阑尾炎、右侧输尿管结石等左上腹主要考虑胃、十二指肠与胰腺病变下腹或左下腹部疼痛在结肠疾病弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病与腹型过敏性紫癜等,46,诊断与鉴别诊断腹痛部位 46,诊断与鉴别诊断,腹痛性质与程度 腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛腹部器质性病变的疼痛特点为：持续性钝痛，阵发性加剧；局部压痛明显；有腹肌紧张；肠鸣音异常,47,诊断与鉴别诊断腹痛性质与程度 47,诊断与鉴别诊断,诱发因素 进食油腻食物史
19、常见胆囊炎或胆石症发作暴饮暴食史可考虑急性胰腺炎部分机械性肠梗阻多与腹部手术史有关腹部受暴力引起的剧痛并有休克者，可能是肝脾破裂所致,48,诊断与鉴别诊断诱发因素 48,发热：先发热，后腹痛多为内科疾病；反之先腹痛，后发热多为外科疾病呕吐：呕吐大多在疾病早期腹内脏器炎症引起排便与排气改变：腹痛伴腹泻者多为肠炎、痢疾；肠套叠排出果酱样大便；溃疡病出血可排柏油样大便；急性坏死性小肠炎大便为腥臭味的赤豆汤样大便；频繁呕吐而无排便与排气并伴腹胀者应考虑肠梗阻,伴随症状,49,发热：先发热，后腹痛多为内科疾病；反之先腹痛，后发热多为外科,伴随症状,出血性皮疹或关节痛：多为过敏性紫癜尿频、尿急、尿痛或血尿
20、：应考虑泌尿系感染或结石黄疸：可见于肝胆炎症或梗阻性疾病精神改变：腹痛后迅速入睡，醒后如常见于腹型癫痫，常有反复发作史咳嗽和或气促：常见于大叶性肺炎等伴中毒性休克：多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎,50,伴随症状出血性皮疹或关节痛：多为过敏性紫癜50,诊断与鉴别诊断,既往史了解大便排虫和皮肤紫癜史，发病前有无外伤，饮食卫生和进食、吃药等情况，有助于腹痛原因的诊断,51,诊断与鉴别诊断既往史51,52,52,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,53,人有了知识，就会具备各种分析能力，53,汇报结束,谢谢大家!,请各位批评指正,汇报结束谢谢大家!请各位批评指正,
