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1、机械通气与人工气道管理,中国医药城医院ICU 陈小云 2011.10.21,机械通气与人工气道管理中国医药城医院ICU,内容概要,一、机械通气概念二、机械通气原理三、机械通气适应证、禁忌症四、机械通气的类型五、人工气道建立方式六、常用呼吸模式七、常用参数调节八、机械通气护理,内容概要一、机械通气概念,一、概念,当呼吸器官不能维持正常的气体交换,发生(或可能发生)呼吸衰竭 时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，此过程称为机械通气，所用装置称为呼吸机。,一、概念 当呼吸器官不能维持正常的气体交换,发生(或可,二、机械通气的原理,二（1）、氧气进入 二氧化碳排出借助机械的力量，使空气或空、氧混合气体
2、进入肺内，维持或改善肺泡通气，降低呼吸功，改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留。,二、机械通气的原理二（1）、氧气进入 二氧化碳排出,二（2）、作 用 机 制,有效增加潮气量，增加肺顺应性。改善肺泡通气及气体交换，使PO2 升高PCO2降低。减少呼吸肌做功，降低氧耗，有效改善氧合。,二（2）、作 用 机 制有效增加潮气量，增加肺顺应性。,二、（3）机械通气目的,纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁,二、（3）机械通气目的 纠正急性呼吸性酸中毒,三（1）、机械通气应用指征,经积极治疗后病情仍继续恶化如呼吸频率3540次
3、/分或68次/分呼吸节律异常自主呼吸微弱或消失严重通气和/或氧合障碍PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后PaCO2进行性升高，pH动态下降,三（1）、机械通气应用指征 经积极治疗后病情仍继续恶化,三（2）、禁 忌 症,机械通气无绝对的禁忌症。一些特殊疾病应首先作必要的处理 张力性气胸或气胸胸腔闭式引流 上呼吸道梗阻机械通气前尽可能清除肺大泡限制气道平台压、密切监测 严重的心功能不全 血流动力学监测，维持合适的心脏前负荷。,中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU 学组,三（2）、禁 忌 症机械通气无绝对的禁忌症。中华医学会呼吸,四、机械通气分类,1、有创通气和无创通气2、正压通气和负压通气
4、3、容量控制通气和压力控制通气4、常频通气和高频通气（成人很少用，新生儿和儿童。60次/分）现临床常见是正压通气,四、机械通气分类1、有创通气和无创通气,有创通气与无创通气,有创通气与无创通气,负压呼吸机,负压呼吸机,铁肺（负压）,Simense 900C,Evita 4,Bennet 8400,铁肺（负压）Simense 900CEvita 4Benne,有创通气与无创通气的区别（一）,有创通气与无创通气的区别（一）有创通气无创通气连接方式气管插,有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气报警设置多少镇,无创呼吸优 点,1.减少气管插管及其合并症,减少病者
5、的痛苦（不适）2.正常吞咽、进食3.能讲话4.生理性咳嗽5.保留上气道加温、湿化和过滤功能6.可以间歇使用、容易脱机,无创呼吸优 点 1.减少气管插管及其合并症,减少病者的痛,无创缺点,清理气道分泌物差气道的封闭性差不能保障通气和换气功能病人的舒适性和配合要求高通气死腔相对较大,无创缺点清理气道分泌物差,呼吸机的使用课件_3,呼吸机的使用课件_3,无创通气并发症及护理观察重点,上机前护理上机后护理,无创通气并发症及护理观察重点上机前护理,上机前常见并发症（一）,恐惧不了解作用面罩的幽闭感突然呕吐、呛咳及其他紧急状况的无助,上机前常见并发症（一）恐惧,上机前常见并发症（二）,患者不耐受生理的不适
6、应医护人员操作不当（漏气、模式、参数的设置）,上机前常见并发症（二）患者不耐受,上机前护理（一）,耐心教育，取得配合（教育内容包括治疗目的作用、正确呼吸的方式、紧急拆除方法、排痰、饮食等）选择合适的连接方法、连接工具（鼻罩、面罩、鼻枕、接口器、头带）正确操作顺序和逐渐适应严密监护，及时解决问题,上机前护理（一）耐心教育，取得配合（教育内容包括治疗目的作用,上机前护理（二）,患者及物品的准备：a体位：患者取坐位或半卧位（大于度）或侧卧位，保持呼吸道通畅；b选择合适的通气连接装置：根据患者的面型选择其感 觉最舒适的鼻罩或面罩；c床边准备好简易呼吸器、吸引器、气管插管装置；d正确连接各管路，调整呼吸
7、机参数（从低压力开始）；e连接 固定 VS 固定 连接,上机前护理（二）患者及物品的准备：,上 机 后 护 理,一般生命体征的观察：神志；心率；血压；呼吸；体温,上 机 后 护 理一般生命体征的观察：,上 机 后 护 理,注意疗效观察 如临床情况改善可表现为：SPO2、PO2增加、PCO2下降；意识转清；气促减轻、辅助呼吸肌活动减少、心率减慢；气道管理观察呼吸系统症状与体征：呼吸困难程度，辅助呼吸肌活动情况，患者呼吸与呼吸机是否协调，人机同步性等；,上 机 后 护 理注意疗效观察,呼吸系统各项指标的观察：SPO2，频率，潮气量，压力等；能够主动咳痰的病人应鼓励其主动排痰，否则应进行人工吸痰；不
8、论是主动或被动排痰，护理人员都应帮助病人翻身、拍背，帮助病人取合适舒适体位；同时要求每班记录患者的咳嗽咳痰能力，量及性状；,呼吸系统各项指标的观察：SPO2，频率，潮气量，压力等；,五、人工气道 建立方法,经口气管插管经鼻气管插管 逆行气管插管术,五、人工气道 建立方法经口气管插管,经口 vs.经鼻插管,推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。（推荐级别：D级）,经口 vs.经鼻插管经鼻气管插管经口气管插管易固定相对不易,六、常用通气模式,间歇正压通气（IPPV）同步间歇指令模式（SIMV）双水平气道正压通气（BIPAP）持续气道正压（CPAP）,六、常用通气模式间歇正压通气（
9、IPPV）,其他模式,辅助/控制通气（A/C）压力支持通气（PSV）容量支持通气（VS）压力调节的容量控制通气（PRVC）,其他模式辅助/控制通气（A/C）,七、呼吸机参数的调节,1.潮气量（VT）：KgX(8-12ml)2.吸入氧浓度（FiO2):0.21-1.0(21%-100%),应尽量避免长时间吸入50%以上的氧，防止氧中毒。3.呼吸频率（f)：12-20次/分4.分钟通气量（MV）：MV=VTXf5.吸呼比（I：E）：1：1.5-26.呼吸末正压（PEEP）：4-6mbarPEEP的作用复张萎陷的肺泡、改善氧合增加平均气道压影响回心血量、左室后负荷克服PEEPi引起呼吸功的增加应用于
10、以ARDS为代表的I型呼吸衰竭7.触发灵敏度：压力触发：-0.5-1.5cmH2O 流速触发：25L/min,七、呼吸机参数的调节1.潮气量（VT）：KgX(8-12ml,八、护理,（一）、一般护理（1）妥善固定气管插管，每班交接刻度。（2）畅通管道，避免管道扭曲、牵拉，接头松脱。（3）观察双侧 胸腔活动是否对称，听诊双侧呼吸音是否清晰、相等，发现异常及时处理。（4）呼吸机与人体是否同步，及时处理人机对抗,八、护理（一）、一般护理,（5）动态监测血气分析（6）、观察患者对正压通气的反应，包括肤色、血气报告及X线胸片报告。（7）、严密监测血压、心率变化（8）床边常规备简易呼吸器，以便急救时应用（
11、9）严格执行无菌操作（10）湿化要求：气道内的气体温度达到37，相对湿度100%,（5）动态监测血气分析,气道湿化,湿化方式主动湿化：加热湿化器（HH）被动湿化：热湿交换器（HME）,气道湿化 湿化方式,（二）.常见报警原因分类,（1）高压报警的常见原因呼吸道分泌物过多,气管插管或气管切开导管有痰痂或异物堵塞病人咳嗽,烦躁不安(人机对抗)气胸,支气管痉挛,ARDS呼吸机管道内有积水,管道扭曲,受压高压报警限设定过低,（二）.常见报警原因分类（1）高压报警的常见原因,(2)低压报警的常见原因,呼吸机管道脱落气囊漏气,气囊充气不足,气囊破裂呼吸机管道破裂,断开或接头连接不紧,湿化罐活塞未关闭,(2
12、)低压报警的常见原因呼吸机管道脱落,(3)窒息报警的原因及处理,原因:在辅助或支持通气时,患者在15S内没有触发呼吸机,则发出报警。可能的原因：自主呼吸消失（模式/参数调整不当，药物作用，中枢性因素），患者无力触发，VT过低，呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气等。处理：首先查明原因，根据原因及病情作相应处理，合理调整呼吸机模式和参数，同时严密观察处理效果。,(3)窒息报警的原因及处理原因:在辅助或支持通气时,患者在1,（4）电源报警的原因及处理,电源断电1.电源插头脱落：重新连接电源2.停电（有充足蓄电池的呼吸机除外）（1）迅速至病人旁脱机（2）迅速给病人使用简易呼吸器进行人工给氧，严密
13、监护（3）迅速与配电室联系,（4）电源报警的原因及处理电源断电,（三）特殊护理,呼吸机相关性肺炎(VAP)（一）概念 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。,（三）特殊护理呼吸机相关性肺炎(VAP)（一）概念 呼吸,VAP的预防,1、严格执行手卫生措施2、气管插管首选经口途径；3、加强口腔护理；4、使用人工鼻或加热湿化器进行气道湿化管理；5、无体位限制时抬高床头45度；6、尽早脱离呼吸机；7、采用密闭式吸痰管和进行声门下吸引；8、每日唤醒，减少镇静药使用；9、预防深静脉血栓；10、监测胃液PH及胃残留量，避免胃液PH升高和胃液反流；11、呼吸机管路7天更换一次，冷凝水及时清除。,VAP的预防,脱机指征,意识清楚肌力正常生命体征平稳血气分析正常，血管活性药物减量咳嗽反射,脱机指征意识清楚,脱机后护理,生命体征的观察呼吸状况的观察患者的教育随时准备无创或有创通气,脱机后护理生命体征的观察,Thank You!,Thank You!,
