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1、,护理查房,主讲人：李鹏翔查房人员：强杰、于娜、杨龙、王天娇、郭倩倩、史磊 2104年1月,护理查房主讲人：李鹏翔,患者，高世杰，女，51岁，患者主因发作性黑曚、头晕1年，加重3天于2014年4月2号 9:30收入心内三科。患者缘于1年前无明显诱因出现黑曚、头晕不适，伴有出汗，全身乏力不适，持续数分钟可缓解，缓解后无不适，未系统治疗，发作无明显规律，无胸闷胸痛，无晕厥，无畏寒发热，无恶心呕吐，患者于近来上述症状加重，发作较前频繁，1天发作数次，立即到县医院诊治，查心电图提示房室传导阻滞，为求进一步治疗以“三度房室传导阻滞”转入我院。患者于2014年4月5日行起搏器置入术时突发呼吸心跳骤停，经心
2、肺复苏术后恢复自主心跳，无自主呼吸，请卢青龙医生会诊后转入ICU继续治疗，患者来时呈昏迷状态，间断抽搐，查体不合作，两侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，光反射消失，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，查体：心率：68次/分,BP:74/50mmhg，指脉氧60%，给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+,VT:500ML,PEEP:4,F:14次/分，PS：14，氧浓度50%。,郭倩倩病例,患者，高世杰，女，51岁，患者主因发作性黑曚、,于2014年4月5日13:30给予患者行左侧股静脉置管术。于2014年4月5日15:00白细胞：25.6109/L，急查离子测定，钾2.82mmol/L,
3、钙2.12 mmol/L,镁1.08 mmol/L,磷1.40 mmol/L,提示电解质紊乱低钾血症，给予患者补钾稳定内环境。于2014年4月6日 9:00患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，查体：T：38，P：56次/分，R：15次/分，BP：87/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，白细胞：15.9109/L，查离子钾3.47mmol/L,钙2.17 mmol/L,镁0.75mmol/L,磷0.81 mmol/L，钠：143mmol/L，患者血钾偏低，继续补钾治疗，稳定内环境。血糖5.3mmol/l.于2014年4月6日12:30由何洪月主任为患者
4、行临时起搏器植入术，术程顺利，目前起搏心率100次/分。于2014年4月6日17:30查离子钾3.99mmol/L,钙2.17 mmol/L,镁0.75mmol/L,磷0.81 mmol/L，钠：143mmol/L，于2014年4月7日 8：00患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺10ug/Kg/min静脉泵点，查体：T:36.9 P:79次/分 R：15次/分 BP：129/88mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，化验：白细胞：14.9109/L。,于2014年4月5日13:30给予患者行左侧股静脉,于2014年4月8日8：30患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺，多巴酚丁
5、胺持续静脉泵点维持血压，血压波动于82/50mmHg128/86mmHg，查体：T：36.7 P：79次/分 R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，化验：钾：3.29mmol/L，总蛋白：53.9g/L，白蛋白：29.6g/L，胸片提示：两下肺渗出性病变。于2014年4月9日8：30患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺，多巴酚丁胺静脉泵点维持血压，血压维持在96/60112/68mmHg，化验：白细胞：8.7109/L，总蛋白：51.6g/L，钾：3.50g/L，患者存在低蛋白血症，给予血浆300ml静点提高胶体渗透压。,于2014年4月8日8：30
6、患者呈镇静状态，持续,于2014年4月12日8:00患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，查体：T:36.4 P:79次/分 R：15次/分 BP：100/60mmHg，化验：总蛋白：57.1g/L。于2014年4月14日17:30为患者拔除气管插管，给予患者无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度96%。化验：白细胞：11.9109/L。于2014年4月15日8:00T：36.5 P：74次/分 R：13次/分，BP：102/56mm/Hg，患者呈镇静状态，无创呼吸机辅助呼吸，指脉氧97%，血压波动于96/54MmmHg158/76mmHg，停止多巴胺组泵点，继续多巴酚丁
7、胺组8ug/kg.min。化验：白细胞：12.9109/L。于2014年4月16日8:00T：37.1 P：76次/分 R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，患者神志清，无创呼吸机辅助呼吸，指脉氧：97%。化验：白细胞：8.9109/L。,于2014年4月12日8:00患者呈镇静状态，持续呼,房室传导阻滞,房室传导阻滞,房室传导阻滞,定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞,分类,房室传导阻滞 定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房,房室传导阻滞,病因,以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。,迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传
8、导阻滞,药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失,各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病,高血钾、尿毒症等,特发性的传导系统纤维化、退行性变等,外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织,房室传导阻滞病因以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞临床症状：一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。ECG：PR间期0.20秒，每个P波后，均有QRS波群.,房室传导阻滞一度房室传导阻滞,房室传导阻滞,二度1型房室传导阻滞（文氏现象）临床症状：可有心搏暂停感觉ECG：,房室传导
9、阻滞二度1型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐,房室传导阻滞,二度2型房室传导阻滞临床症状：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞 ECG：,房室传导阻滞二度2型房室传导阻滞PR间期固定，QRS波,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,房室传导阻滞二度房室传导阻滞,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,房室传导阻滞二度房室传导阻滞,房室传导阻滞,三度房室传导阻滞临床症状：如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和阿-斯综
10、合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。ECG：P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。,房室传导阻滞三度房室传导阻滞,房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,房室传导阻滞三度房室传导阻滞,房室传导阻滞,治疗要点：,1、针对病因2、一度或二度1型方式传导阻滞心率不太慢者无需特殊治疗3、二度2型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，应予以起搏器治疗4、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件的应急情况,房室传导阻滞 治疗要点：1、针对病因,房室传导阻滞,药物治疗（1）拟交感
11、神经药物：预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用05mg异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，控制滴速使心室率维持在6070次min；过量不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律（2）阿托品：适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞（3）碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。,房室传导阻滞 药物治疗,房室传导阻滞,人工心脏起搏治疗 心室率缓慢并影响血流动力状态的度房室传导阻滞，尤其是阻滞部位在房室束分支以下，并发生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心脏手术损伤时，均
12、有用临时起搏治疗的指征。安装永久起搏前，或高度至度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时，临时起搏可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全，并可预防心室颤动的发生。保持高度或度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，均可考虑采用永久起搏治疗。,房室传导阻滞人工心脏起搏治疗,心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整
13、个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。,心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是,缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。急性心肌梗死：新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。,适 应 证治疗性起搏,缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过,各种原因引起Q-T间期延长，并发尖
14、端扭转型室性心动过速原发性室速、室颤、心脏骤停阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动需行超速抑制治疗,适 应 证治疗性起搏,各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速适 应,有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时 冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时 心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时 心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止,适 应 证保护性起搏,有慢性心脏传导系统功
15、能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心,1.持续心电监护，注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数，做好交接班。,设置参数 起搏效果 置入途径 穿刺部位其他特殊问题,临时起搏器的护理 设置参数,正常心电图 心室起搏 心房起搏 双腔起搏,临时起搏器的护理 正常心电图,2.全面了解患者的病情，注意观察心律与心率的变化，注意心率与起搏频率是否一致，如出现频发室早，应考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生，同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动，如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位、电池消耗等，应经常巡视，察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。,2.全面了解患者的病情，注意观
16、察心律与心率的变化，注意心率,3.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。,3.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱,4.患者体位要求：穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少,4.患者体位要求：临时起搏器的护理,5.穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况6.饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。,5.穿刺部位每日更换敷料，
17、注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和,房室传导阻滞查房课件,概述,1.起搏感知发光二极管2.锁定/解锁键3.锁定指示符4.频率旋钮5.输出旋鈕6.感知度旋钮7.脉宽旋钮8.脉宽显示键9.电极阻抗测试键10.暂停键11.开机键12.关机键13.紧急起搏键14.下部屏幕15.感知度图解表16.输出电压图解表17上部屏幕18.频率图解表19.电池指示灯,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,MEDTRONIC 5318,Te
18、mporary Pacemaker/Implant Tool,1.50,1180,PULSEWIDTH,MEASURE,19,18,16,15,17,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,概述1.起搏感知发光二极管PACESENSERATEOUT,主要特点,更换电池工作状态的电池9伏碱性电池电池极性可掉换 更换电池期间，临时起搏功能 能维持约15秒,主要特点更换电池,临时起搏特点,起搏/感知指示灯起搏=绿色 感知=橘黄色,临时起搏特点起搏/感知指示灯起搏=绿色,安全装置,锁定/解锁键,锁定/解锁键,钥匙闪动符号,锁定符号,锁定指示,安全装置锁定/解锁键锁定/解锁
19、键钥匙闪动符号锁定符号锁定指示,安全装置,显示器低电压提示电池寿命不足24小时,低电压提示,安全装置显示器低电压提示,罗伊模式,罗伊模式,罗伊适应模式是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基本模式去实现的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依赖。,罗伊适应模式简述-ROY,罗伊适应模式是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。,生理功能模式是指：人对外界改变做出的生理反应（包括5个生理需要：氧合，营养，排泄，活动和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质，神经功能，内分泌功能。）自我概念模式是指：人对外界改
20、变做出的心理反应。角色功能模式是指：人是否能够适应各种社会角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转换。相互依赖模式是指：个体与其重要关系人之间在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关系。）,罗伊适应模式简述-ROY,生理功能模式是指：人对外界改变做出的生理反应（包,而罗伊适应模式认为人自身是有一定适应范围的。如果周围的改变在这个承受范围之内，就会产生一个正面的适应（健康）。反之，如果周围的改变超出了人自身能够承受的范围之外，就会产生一个负面的适应（即：不适感，疾病）。,罗伊适应模式简述-ROY,而罗伊适应模式认为人自身是有一定适应范围的。如果周,有脱管的危险 有感染的危险 有皮肤完整性受损
21、的危险 有清理呼吸道无效的危险 潜在并发症心力衰竭，猝死等有关 电解质紊乱与休克、液体不足有关,护理诊断,护理诊断,有脱管的危险护理诊断护理诊断,1、妥善固定各种导管时 2、选择合适的约束保护 3、提高护士识别高危因素能力 4、根据病情合理用药镇静治疗 5、尽早拔除各种导管 预期目标：患者未发生非计划拔管 评价：2014-4-14-17:30为患者拔除气管插管 2014-4-21自动出院,有脱管的危险与患者疾病躁动有关,有脱管的危险与患者疾病躁动有关,1、严格无菌操作，做好各导管的护理，2、遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效 3、密切监测体温，体温过高给予物理降温；4、定时翻身、拍背，促
22、进痰液排出；5、每天两次口腔护理，做好各项基础护理；预期目标：患者感染得到控制评价：2014-4-16 晨测 T 37.1白细胞：8.9109/L。,有感染的危险与留置各导管有关,1、严格无菌操作，做好各导管的护理，有感染的危险,1、患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；2、密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理。3按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。4、应用气垫床。预期目标：患者皮肤组织完好评价：2014-4-21自动出院,皮肤完整性受损的危险-长期卧床有关,皮肤完整性受损的危险-长期卧床有关,1.保持呼吸机的湿化 2.随时吸痰，保持
23、气道通畅 3.给与患者行肺部护理、随时听取双肺呼吸音 4.做好口腔护理,清理呼吸道无效与咳嗽反射消失有关,预期目标：患者脉氧95%,评价：2014-4-21指脉氧：97%,1.保持呼吸机的湿化清理呼吸道无效与咳嗽反射消失,1、密切观察患者生命体征心电豁测中如发现心率50次。2、时处理随时做好抢救准备，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪、临时起搏器等。3、避免诱因：剧烈活动、快速改变体位 4、注意用药过程中及用药后心率、心律、血压、脉搏、呼吸,潜在并发症心力衰竭，猝死等有关,预期目标：预防并发症的发生,评价：2014-4-21自动出院,潜在并发症心力衰竭，猝死等有关预期目标：预防并发,1、密切观察患者的意识和生命体征变化.2、定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 3、及时准确记录出入量，为补液提供有效依据；4、观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度；5、加强基础护理，做好皮肤的护理。预期目标：患者维持正常的体液平衡,电解质紊乱与休克、液体不足有关,评价：于2014-4-6查离子钾3.99mmol/L,电解质紊乱与休克、液体不足有关评价：于2014-,谢谢！,谢谢！,
