开放性和限制性ppt课件.ppt

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1、开放性和限制性液体复苏我们如何选择,河北省人民医院 ICU赵鹤龄,脓毒症心血管机能不全的发病机制,感染,炎症介质,凝血,心血管功能不全,全身组织缺氧,高危病人标志,器官功能障碍,神经内分泌反应,低血容量,血管扩张,心肌抑制,细胞病理性组织缺氧线粒体损害,Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65,严重脓毒症早期需要大量液体复苏,静脉血管扩张、血管内液体外渗、经口摄取减少、不显性失水增加血容量不足心室功能障碍、小动脉扩张、血管阻塞、血容量不足全身灌注受损液体复苏是严重脓毒症早期重要干预措施增加血容量、增强组织灌注、阻滞器官功能障碍、提高存活率,低血容量,心源

2、性和分布性休克,脓毒症休克液体复苏目标“standard therapy”和 EGDT,标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT:6 h达标，ScvO2 70%结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC 标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs 30.5%).,Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377,EGDT,早期和晚期脓毒症:血流动力学比较,脓毒症早期循环障碍：低血容量、心肌抑制、代谢率

3、增加、血管调节灌注异常组织氧供氧耗失衡，机体组织缺氧和休克 复苏后病人：CVP、CO、ScvO2升高，而低血压、乳酸酸中毒和器官功能障碍持续存在持续低血压和进展性的器官衰竭常需及时补液,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263,早期和晚期脓毒症:血流动力学比较,EGDT结果能否用于ICU临床？1、EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同：急诊就诊者ScvO2 为 49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2 65%2、时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成一项较大样本研究应用3个目标导向治疗：正常CI、超正常CI或(SvO2)70

4、%，并发症和病死率各组之间无差异早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263,液体对重症病人可能是有害的,输入血管内的液体最终与机体其他部位液体平衡不必要的液体将引起或加重器官组织水肿，引发器官衰竭液体正平衡降低ARDS和脓毒症患者生存率多数脓毒症患者伴有ALI，液体过多加重肺水肿术后患者限制补液可减少术后并发症,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263Brandstrup B,et al.Ann Surg 2003;238:641648,复苏后病人液体治疗的困惑真正的临床挑战,对液体治

5、疗的反应有反应：BP、CO、DO2、ScvO2、尿量增加无反应：血流动力学无改善，补液无效 继续补液水肿（仍为低血压和少尿）血流动力学不稳定者仅半数病人对补液试验有反应在无反应的病人液体试验是有害的如何区分哪些病人对充分液体复苏是有益的？！,Michard F,Teboul JL.Chest 2002;121:20002008Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263,休克病人血流动力学评估,多种休克反映了不适当的组织DO2复苏的主要目的是增加DO2对血流动力学不稳定的病人应考虑3个重要功能性问题随着液体复苏CO是否增加？如果是，补多少？低血压病人动脉血管张力

6、是增加、降低还是正常？一旦动脉压恢复后心脏是否有能力维持有效CO而不发生衰竭？如果仅监测而没有依据监测结果的治疗方案则无益于改善病人预后,Pinsky MR.CHEST 2007;132:20202029,脓毒症诱导组织低灌注的指标,监 测 内 容全身低灌注指标 低血压 心动过速 少尿 毛细血管充盈延迟 感觉迟钝 血乳酸增高 混合静脉氧饱和度下降ScvO2局部低灌注指标 器官功能标志 心脏：心肌缺血 肾：尿量减少，血尿素氮和肌酐增高 肝脏：转氨酶增高，乳酸脱氢酶增加，胆红素增加 内脏：应激性溃疡，肠梗阻，吸收不良 直接评价 张力测量：胃粘膜CO2张力增加 舌下CO2测量：舌下CO2张力增加 近

7、红外分光镜检查：组织O2饱和度降低 正交广谱成像：低流速,Cavazzoni SLZ,et al.Critical Care 2006,10(Suppl 3):S2,如何治疗低 ScvO2?,DO2,心排出量,氧含量,心率,每搏量,前负荷,后负荷,心肌收缩性,DO2=1.34HbSaO2CO+0.0031PaO2,为什么补液？,补液 纠正低血容量 优化前负荷 增加每搏量和CO 增加DO2 改善氧供需平衡 纠正脓毒症相关组织低灌注应注意到补液不是增加CO的唯一因素,血流动力学监测,Individuals on steep portion of ventricular function curve

8、 demonstrate greater pressure variability,Ventricular preload,Stroke volume,CO A,CO B,CVP12mmHg或5mmHg:阳性预测值47%CVP受到众多因素影响低CVP趋于在心功能曲线的斜坡部分，但巨大的个体差异使得一个具体CVP值对任何个体病人几乎没有价值,实际血容量平衡对应于CVP的情况,Osman,et al.Crit Care Med,2007;35:64-68,PAOP不能预测血流动力学对补液的反应性,Responders/Non-Responders%Responders Calvin(Surgery

9、 81)20/871%Schneider(Am Heart J 88)13/572%Reuse(Chest 90)26/1563%Magder(J Crit Care 92)17/1652%Diebel(Arch Surgery 92)13/959%Diebel(J Trauma 94)26/3940%Wagner(Chest 98)20/1656%Tavernier(Anesthesio 98)21/1460%Magder(J Crit Care 99)13/1645%Tousignant(A Analg 00)16/2440%Michard(AJRCCM 00)16/2440%Feisse

10、l(Chest 01)10/953%,Mean 211/195 52%,Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients,Michard&Teboul.Chest 121:2000-8,2002,前负荷,影响心室舒张末容量的各种因素 CVP右心室 PAOP左心室,PAOP LV 顺应性 心包病变 胸内压 心率 二尖瓣病变,CVP RV 功能障碍 肺动脉高压 LV 功能障碍 心包填塞&过度充气 血管内容量扩充,新的血流动力学监测方法及理论,功能性血流动力学监测 动态而不是孤立地观察某些传统监测参数的变化，便有可能获得更准确和可靠的信息在呼吸周期中胸腔

11、压力的变化可以导致心搏出血量的改变，并在血压、脉压、主动脉血流速度等参数中表现出来，这些表现能够更准确地反映心脏的容量状态由于机械通气能够造成胸腔压力更大的变化梯度，所以在机械通气状态下测量这些变化能够更敏感地反映心血管的容量状态,Hemodynamic effcts of mechanical ventilation,胸内压,跨肺压,LV后负荷,RV后负荷,LV前负荷,RV前负荷,LV射血,RV射血,LV前负荷,LV射血,收缩压、脉压、主动脉流速在吸气末最大,收缩压、脉压、主动脉流速在呼气中最小,Hemodynamic effcts of mechanical ventilation,呼吸周

12、期中左右心室泵血变化,Vieillard-Baron A,et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168:671676,2003,肺动脉血流速 主动脉血流速,气 道 压,120,40,45,5,Airway Pressure(cm H2O),Arterial Pressure(mm Hg),2 seconds,Pulse Pressure(PP)=PPmax-PPmin,Systolic Pressure(SP)=SPmax-SPmin,Definitions:D Pulse Pressure&D Systolic Pressure,Michard et al.

13、Am J Respir Crit Care Med 159:935-9,1999,脉压的预测能力,Michard证实，在机械通气的病人，如果在一个呼吸周期中脉压的变化PP13%，则提示病人具有扩容潜力，其阳性预测能力为94%，阴性预测能力为96%。PP=100%(PPmax PPmin)/(PPmax+PPmin)/2,Baseline PP(%),Changes in Cardiac Index(%),Baseline PP Does Predict Volume Responsiveness,-5,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,-5,0,5,10,15,20,25

14、,30,35,40,45,Michard et al.Am J Respir Crit Care Med 162:134-8,2000,Definitions:UP、dwon,Magder S.Am J Respir Crit Care Med Vol 169:151155,2004,收缩压变化的预测能力,Tavernier证明，在机械通气病人，如果一个呼吸周期内收缩压的一个组分down的变化5mmHg，则提示病人具有扩容潜力，其阳性预测值为95%，阴性预测值为93%。低容量血症主要导致down增加，进而使收缩压变异（SPV)增加。如果容量超负荷，则收缩压中的另外一个组分up 增加，同时dow

15、n下降，这时SPV不会有明显增幅。,ROC Curve for Predicting15%Increase in Cardiac Output,Michard et al.Am J Respir Crit Care Med 162:134-8,2000,呼吸周期中每搏量的变化,Stroke Volume Variation(SVV),SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean100%,主动脉血流量的预测能力,Feissel证实，在机械通气病人，如果一个呼吸周期内主动脉血流量的变化Vpeak 12%，则提示病人具有扩容潜力，其阳性预测值为91%，阴性预测值为100%。,上腔静脉可萎陷指数的

16、预测能力,Vieillard-Baron A,et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168:671676,2003,上腔静脉可萎陷指数的预测能力,Vieillard-Baron A,et al.Anesthesiology;2001;95:10831088.,collapsibility index=(maximal diameter on expiration-minimal diameter on inspiration)/maximal diameter on expiration,右房压Pra 吸气下降,自主呼吸时降低Pra1mmHg，适当的液体负荷使

17、CO增加250ml/min确保吸气用力使胸内压下降 呼吸机辅助通气时抵消胸内压的呼吸变化而降低Pra预测液体反应性的准确性,Magder S,et al.J Crit Care 1992;7:7685Heenen S,et al.Crit Care 2006;10:R102,几项重要动态参数的阳性与阴性预测值,Magder et al(1992)33 RAP 1 mm Hg 84 93Tavernier et al(1998)35 down 5 mm Hg 95 93Magder et al(1999)29 RAP 1 mm Hg 77 81Michard et al(2000)40 PP 1

18、3%94 96Feissel et al(2001)19 Vpeak 12%91 100,资料 病人数 参数 最佳阈值 阳性预测%阴性预测%,被动抬腿试验预测前负荷反应性,Monnet et al.Intensive Care Med 31:1195-1201,2005,0,10,20,30,40,50,60,70,80,base 1,legs up,base 2,post VE,D Mean aortic flow(%),Non responders,Responders,Change in Mean Aortic Flow during PLR,*P 0.05,*,*,Monnet et

19、al.Intensive Care Med 31:1195-1201,2005,PLR时有反应和无反应者每搏量的变化,Thiel SW,et al.Critical Care 2009,13:R111,敏感性 81%,特异性 93%,阳性预测值91%,阴性预测值 85%,Boulain T,et al.CHEST 2002;121:12451252,Changes in BP Induced by Passive Leg Raising Predict Response to Fluid Loading in Critically Ill Patients,下肢抬高引起的PP变化（mmHg）,

20、扩容引起的心搏出量变化,(ml),如何测量PPV,检查心律是否规整增加潮气量达10ml/kg预测体重确保病人是被动通气或调节频率、潮气量或镇静程度达此目标显示或打印30s动脉压力波形图测量最大和最小脉压计算：PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)100%若PPV13%提示存在液体反应性,PICCO心脏功能监测,left ventricular stroke work indexcardiac powerintrathoracic thermal volumepulmonary thermal volumeindexed for body surface areain

21、trathoracic blood volumecardiac function indexglobal ejection fractionextravascular lung water pulmonary vascular permeability index,Ritter S.Critical Care 2009,13:R133,Preload-directed Therapy,CO,GEDV,ITBV,EVLWThe Practical Approach,纠正脓毒症相关组织低灌注补液不是唯一的方法,Transpulmonary thermodilution derived cardia

22、c function index identifies cardiac dysfunction,Ritter S.Critical Care 2009,13:R133,脓毒症休克左心室功能障碍,A,C,B,严重脓毒症液体管理推荐,严重脓毒症最初6h”开放性”补液，以ScvO2 70%为目标其后，不使用“维持液”每天（至少）评估血容量对新发生的低血压、心动过速或不能解释的少尿，查明原因并考虑补液试验当补液试验的风险较低时，给予5001,000 mL晶体液当补液风险较大时（ALI/ARDS;少尿；右室功能障碍），用动态指标指导液体负荷试验PLR用于能够测定CO时PPV用于心律规整无自主呼吸时Pra

23、 变化应用于存在吸气努力者由于血流动力学经常变化而需要经常评估病人,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263,急性肺损伤（脓毒症、肺炎、误吸、创伤、输血、其他）,退潮期（低血容量、血管扩张、心肌抑制、氧耗增加、组织氧利用障碍）,器官功能障碍（急性肺损伤）,发生急性肺损伤（休克逆转、血管充盈、胶体渗透压降低、肺水增加）,共存疾病的思考（为纠正的休克和炎症、肾衰、心功能障碍、内分泌病、甲减、肾上腺皮质功能不全、长期机械通气、高血压史）,液体外渗和肺水增加,识别和治疗共存疾病,涨潮期保守液体治疗、利尿密切监测电解质和容量状态,液体移动和撤机,River EP.N

24、ENG J MED,2006,354:2598-2600Teboul J-T.Crit Care 2009,13:175,In fluid management of acute lung injury,it is OK to be both liberal and conservative.,Ebb and flow,谢谢,病例1：肺炎病人血流动力学管理,66岁女性肺炎氧和差，PaO2/FiO2 128，PEEP 18cmH2O监测结果：MAP 58 mm HgCVP 12 mm Hg GEDI 560 ml/m2(正常 680 800 ml/m2)CI 3.8 l/min/m2SVV 21

25、%(normal:10%)ELWI 16 ml/kg(normal:3 7 ml/kg),病例1：肺炎病人血流动力学管理,分析肺炎引起的严重脓毒症，MAP降低伴 SVV增加,不适当的 CI(sepsis!),ELWI增加，ARDS,病例1：肺炎病人血流动力学管理,液体管理：液体复苏使 GEDI达标,增加CI,降低 SVV 病人血压仍低(MAP 70%(normal:70%-80%)PaO2/FiO2 下降至 110随后，PaO2/FiO2 增加，ELWI降至7，16天撤机,病例1：肺炎病人血流动力学管理,结论：GEDI 和 SVV（相对于 CVP 12 mmHg）指导液体复苏改善血流动力学Sc

26、vO2 增加至正常水平提示治疗有效,病例2：误吸后呼吸衰竭,病历摘要：59岁肝硬化患者，门脉高压伴食管下端静脉曲张因阑尾炎穿孔小肠梗阻急诊手术麻醉时发生大量误吸，术中氧和障碍术后第一天转ICU，氧和障碍，FiO2=0.8 PaO2=85mmHg 低血压，SBP 100mmHg，多巴胺和多巴酚丁胺持续输注，CVP 12mmHg,尿量 0.5ml/kg/h放射学结果:基底阴影增加和中央区充血机械通气 BiPAP 24/14 mmHg实验室结果：肝功能恶化，腹水，CVP of 20cmH2O,病例2：误吸后呼吸衰竭,问题思考血流定力学评估提示容量不足X线提示肺充血限制补液更合适吗？是淤血还是容量不足

27、引起肝功能恶化？,病例2：误吸后呼吸衰竭,监测与治疗 CI 5.2,SVR 降低,提示 SIRS/sepsis 反应，GEDI 520,ELWI 836h给予5L液体,此后 GEDI 680小剂量去甲肾上腺素随逐渐补液 ELWI 未增加结果肺功能逐渐改善，血流动力学平稳，去甲肾上腺素逐渐停药肝肾功能正常10天后拔管,病例2：误吸后呼吸衰竭,评价：尽管CVP高和X线提示充血，但经血流动力学参数（CI、SVR、GEDI、ELWI）分析认为容量不足密切监测GEDI控制液体负荷，同时避免ELWI增加迅速改善血流动力学预防肝肾功能进一步恶化,病例3：创伤后急性肺损伤,病历摘要:34岁女性因车祸骨盆和股骨

28、骨折失血性休克需液体和血液成分复苏骨盆固定术后第2天发生严重低氧血症，ALI:X线示双侧肺浸润，PaO2/FiO2=211,病例3：创伤后急性肺损伤,血流动力学监测：MAP:87 mm Hg GEDI:800 ml/m2(normal:680 800 ml/m2)CI 4.8 l/min/m2 SVV 11%(normal:10%)ELWI 19 ml/kg(normal:3 7 ml/kg)CVP 13 mm Hg,治疗问题:创伤性病人存在肺水肿液体复苏后 ELWI 和 GEDI 升高ALI 需要保守性液体管理，若病人耐受应积极利尿,病例3：创伤后急性肺损伤,治疗干预:监测GEDI和CI、E

29、LWI 和 PaO2/FiO2 指导积极利尿和液体管理96h呼吸机支持、营养和利尿为基础的治疗后，PaO2/FiO2 增加为 345（FiO2=0.4）,病例3：创伤后急性肺损伤,评 论大量液体复苏和发生ALI后，血流动力学监测可成功指导液体管理，同时监测GEDI和ELWI指导限制性补液（减少肺水肿）并避免器官灌注不足（保持前负荷）,病例4：大手术后液体管理,病历摘要63岁病人行髋关节置换术，麻醉过程平稳术中血流动力学平稳，手术4h出现肺水肿临床体征，SaO2 80%恢复室:血压 63/40mmHg,心率 137 bpm多巴酚丁胺和肾上腺素维持血压血气分析(FiO2=1):pH 7.23(no

30、rm 7.35-7.45),pCO2 42mmHg(norm 35-46)pO2 75mmHg(norm 70-104),Hct.37%(norm 40-52%)拟 诊:急性心肌梗塞，心脏矢代偿（心源性休克）血容量不足（低血容量性休克）输血反应（过敏性休克）骨水泥反应（过敏性休克）肺栓塞,病例4：大手术后液体管理,血流动力学监测 CI 1.91,ITBI 779,ELWI 23,SVV 22%虽然提示肺水多，但ITBI和SVV提示容量不足而给予容量复苏 随着液体治疗儿茶酚胺需求减少 TEE 提示左心室呈高动力状态而舒张末容积减少,病例4：大手术后液体管理,后期过程儿茶酚胺逐渐减少至停止 血流动

31、力学稳定后停止补液 术后第2天 ELWI正常后拔管拔管时X线仍提示肺水肿，但拔管成功结 论 血流动力学监测结果（前负荷低和较高的液体反应性）发现低血容量是循环不稳定原因 识别和监测肺水进行血流动力学监测，进行目标导向的容量和儿茶酚胺治疗：初始补液，循环稳定后限液 尽管肺水肿影像学征象仍存在，较低的ELWI提示可接受的肺水含量可成功指导撤机,ZEEP,DPP:9%,CI 3.7 L/min/m2,120 mm Hg,Effect of PEEP and Volume Expansion on DPP and IVC diameter,Jardin&Vieillard-Baron.Intensive Care Med 29:1426-34,2003,