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1、从最新指南看卒中急性期DVT的预防,北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华,从指南看卒中急性期DVT预防,1,从最新指南看卒中急性期DVT的预防北京天坛医院神经内科从指,住院患者DVT的发病率,Chest 126:338S400S,从指南看卒中急性期DVT预防,2,住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-,缺血性卒中DVT发病率,住院发病率为20-50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危险因素是低Barthel指数评分,从指南看卒中急性期D
2、VT预防,3,缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20-50%从指南看卒,脑出血DVT发病率,在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险 10-20%非致死症状性PE风险为10-20%,从指南看卒中急性期DVT预防,4,脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DV,Wells DVT预测量表,Lancet 350:17951798,从指南看卒中急性期DVT预防,5,Wells DVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中,Wells预测量表,DVT中度-高度可能性者：静脉多普勒US DVT预防,从指南看卒中急性期DVT预防,6,Wells预测量表临床可能
3、性Wells DVT评分低度可能,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,从指南看卒中急性期DVT预防,7,卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库,从指南看卒中急性期DVT预防,8,从指南看卒中急性期DVT预防8,2013缺血性卒中早期管理指南,从指南看卒中急性期DVT预防,9,2013缺血性卒中早期管理指南从指南看卒中急性期DVT预防9,2013 AHA急性缺血卒中早期管理,对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level
4、 of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).,从指南看卒中急性期DVT预防,10,2013 AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂预防DVT,JNNP 1993;56:17-25,从指南看卒中急性期DVT预防,11,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂预防DVTJNN,AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂出血转换,JNNP 1993;56:17-25,从指南看卒中急性期DVT预防,12,AIS meta肝素/LMHW vs安慰
5、剂出血转换JNNP,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗),Ann Intern Med.1999;130:800809.,从指南看卒中急性期DVT预防,13,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Inte,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗),Ann Intern Med.1999;130:800809.,从指南看卒中急性期DVT预防,14,LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Inte,AIS DVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsUFH,Lancet 2007;369:134755,前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊 48
6、小时根据 NHISS 评分进行分层:14 或 14,0,静脉造影 超声检查,治疗,-2,筛选,R,依诺肝素 40 mg s.c.qd,UFH 5,000 IU s.c.bid,10 4,天,随访3个月:30,60,90天,急性缺血性卒中患者1762例,从指南看卒中急性期DVT预防,15,AIS DVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsU,结果,p=0.0001,p=0.0001,Lancet 2007;369:134755,从指南看卒中急性期DVT预防,16,结果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近,结果,Lancet 2007;369:134755,从指南看卒中急性期
7、DVT预防,17,结果UFH依诺肝素p=0.004p=0.004NIH,安全性,Lancet 2007;369:134755,从指南看卒中急性期DVT预防,18,安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=,抗血小板药物预防DVT,BMJ 1994;308:235-246,从指南看卒中急性期DVT预防,19,抗血小板药物预防DVTBMJ 1994;308:235-24,小剂量ASA预防DVT PEP trial(髋骨骨折),Lancet 2000;355:1295302,从指南看卒中急性期DVT预防,20,小剂量ASA预防DVT PEP trial(髋骨骨折)La,小结,AIS可以使用肝素/
8、LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商,从指南看卒中急性期DVT预防,21,小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足,Clots trial 1急性卒中GCS预防DVT-RCT,多中心，国际，RCT研究。,无GCS,(n1256),长筒GCS,1w内不能活动的急性卒中患者,(n1262),Lancet.2009;373:19581965,从指南看卒中急性期DVT预防,22,Clots tr
9、ial 1急性卒中GCS预防DVT-RCT,CLOTS Trial 1,Symptomatic or asymptomatic DVT:10.0%with graduated compression stockings vs.10.5%with routine care(p=NS)Skin trauma:5%vs.1%(p 0.05)Death:9.7 vs.8.7%(p=NS),Trial design:Patients with immobility due to recent stroke(1 week)were randomized to graduated compression s
10、tockings(n=1,256)vs.routine care(n=1,262).,Results,Conclusions,Among immobile patients with a recent stroke,the use of thigh-length graduated compression stockings was not superior to routine care The stockings did not reduce the incidence of DVT,although they did result in more skin trauma(breaks,u
11、lcers,blisters,or necrosis),CLOTS Trials Collaboration.Lancet 2009;May 26:Epub,(p=NS),(p 0.05),Graduated compression stockings,Routine care,%,10.0,10.5,5,1,DVT,Skin trauma,从指南看卒中急性期DVT预防,23,CLOTS Trial 1Symptomatic or as,非出血性卒中连续加压装置（SCD）,A组：UFH 5000u BID+长筒袜B组：UFH 5000u BID+长筒袜+SCD,Neurology.1998;5
12、0:16831688,从指南看卒中急性期DVT预防,24,非出血性卒中连续加压装置（SCD）A组：UFH 5000u,2010 Cochrane review,随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险,Cochrane Database of Systematic Reviews 2010:CD001922,从指南看卒中急性期DVT预防,25,2010 Cochrane review随机试验的证据尚不支,2013 AHA急性缺血卒中早期管理,对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预
13、防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).,从指南看卒中急性期DVT预防,26,2013 AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐,2010 ICH指南,从指南看卒中急性期DVT预防,27,2010 ICH指南从指南看卒中急性期DVT预防27,2010AHA脑出血指南,ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level o
14、f Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).,从指南看卒中急性期DVT预防,28,2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防,ICH第4天肝素预防DVT,发病第4天给予肝素5000u q8h,Klin Wochenschr 1988:1182-1183,从指南看卒中急性期DVT预防,29,ICH第4天肝素预防DVT发病第4天给予肝素5000u q8,ICH第2 vs 4 vs10天肝素预防DVT,JNNP 1991;54:466-467,从指南看卒中
15、急性期DVT预防,30,ICH第2 vs 4 vs10天肝素预防DVTGoup 1G,ICH入院36h内LMWH预防VTE,Cerebrovasc Dis 2009;27:146150,从指南看卒中急性期DVT预防,31,ICH入院36h内LMWH预防VTECerebrovasc,ICH使用ES+IPC优于单独ES,NEUROLOGY 2005;65:865869,从指南看卒中急性期DVT预防,32,ICH使用ES+IPC优于单独ESNEUROLOGY 200,2010AHA脑出血指南,ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的
16、无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).,从指南看卒中急性期DVT预防,33,2010AHA脑出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防,2013 ESO SAH指南,从指南看卒中急性期DVT预防,34,2013 ESO SAH指南从指南看卒中急性期DVT预防34,2013 ESO SAH指南,动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和/或弹力袜预防血栓(class II,level B)存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用(class II,
17、level B),从指南看卒中急性期DVT预防,35,2013 ESO SAH指南动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和,总结：抗栓剂预防DVT,从指南看卒中急性期DVT预防,36,总结：抗栓剂预防DVT从指南看卒中急性期DVT预防36,肝素的使用方法,依诺肝素40 mg SC qd（中危）30 mg SC bid（高危）40 mg SC qd（肾功能衰竭，高危）达肝素（法安明）2,500u SC qd（中危）5,000u SC qd（高危）肾功能衰竭患者不需要调整剂量肝素5000u SC q8h,从指南看卒中急性期DVT预防,37,肝素的使用方法依诺肝素从指南看卒中急性期DVT预防37,总结：物理方法预防DVT,从指南看卒中急性期DVT预防,38,总结：物理方法预防DVT从指南看卒中急性期DVT预防38,谢谢,从指南看卒中急性期DVT预防,39,谢谢从指南看卒中急性期DVT预防39,
