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1、从欧美指南更新看高血压诊治进展青岛大学附属医院谭丽娟,从欧美指南更新看高血压诊治进展青岛大学附属医院谭丽娟,拮抗神经内分泌,血压控制,他汀革命,防栓抗栓,血运重建,心血管防治领域的里程碑事件,血压控制 他汀革命 防栓抗栓 血运重建 心血管防治领域的里程,不愿服药不难受不服药不按医嘱服药,知晓率低治疗率低控制率低,患病率高致残率高死亡率高,三 高,三 低,三 个 误 区,我国高血压的流行特点,不愿服药知晓率低患病率高三 高三 低三 个 误 区我国高,高血压的危害,心脑血管病称为中国人首位死因；高血压是第一危险因素,血压水平升高,高血压的危害心脑血管病称为中国人首位死因；高血压是第一危险因,.中国
2、高血压防治指南.高血压杂志，().,降压的主要目的是减少心血管事件风险,.降压的主要目的是减少心血管事件风险,撰写阶段回顾篇文献涉及诊断评估治疗随访,审核阶段位专家轮审核,改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级,第届年会,欧洲高血压新“指南”在万众期待下登场,撰写阶段审核阶段2012.12012.92013.42013,亮点一：起始治疗时间亮点 二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大
3、亮点值得关注,亮点一：起始治疗时间纵观新指南，几大亮点值得关注,.推荐高血压起始药物治疗时机延后,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以 对高血压起始药物治疗时机延后,.;.;(),.推荐高血压起始药物治疗时机延后注：由于高血压前期药,降压药物起始治疗推荐级别及证据质量,.,*注：年轻人主要指岁,9,降压药物起始治疗推荐级别及证据质量.,亮点一：起始治疗时间亮点 二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,亮点一：起始治疗时间纵观新指南，几大亮点值得关注,.降压目标值的推荐改变,在 指南中明确指出对高血压目标值做出了修
4、改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至，目前尚无研究支持；老年人的降压研究，未有降压到以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；,.;.;(),.降压目标值的推荐改变在 指南中明确指出对高血压目,目标收缩压目标舒张压，除了糖尿病患者推荐降至对老年高血压收缩压患者，推荐降至；的老年患者如能耐受也可考虑降至,新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为,目标收缩压 新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为,联合主席指出：基于众多研究表明血压高于与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理,调整降压靶目标值更利于简
5、化临床医生对高血压患者的管理,联合主席指出：基于众多研究表明血压高于与增加的心脑血管事件风,高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗,高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量,虽然血压目标值有所放宽但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变,高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小,亮点一：起始治疗时间亮点 二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,亮点一：起始治疗时间纵观新指南，几大亮点值得关注,新指南推荐联合治疗作为血压较高或高危患者的初始治疗,新指南推荐联
6、合治疗作为血压较高或高危患者的初始治疗,标准,标准,.,.,单药剂量加倍 疗效增加有限基于 项试验，例患者的荟萃分析显示,标准标准,.单药剂量加倍 疗效增加有限基,(每搏输出量)(心率)(总外周阻力),.,高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预,(每搏输出量)(心率)(总外周阻力).,单药治疗时，可能会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性升高血压，削弱该药的降压效果,阻断Ca+内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素,(),联合治疗是降压达标的重要原则,()至少75%的高血压患者血压达标联合治疗是降,亮点一：起始治疗时间亮点 二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点
7、四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,亮点一：起始治疗时间纵观新指南，几大亮点值得关注,各类降压药的临床选择并无优先次序,给降压药物区分等级目前尚无证据支持尚无证据支持不同年龄和性别人群选择特定降压药（除抑制剂禁用于哺乳期妇女。）,.,各类降压药的临床选择并无优先次序给降压药物区分等级目前尚无证,：降压治疗的策略和药物选择,.,：降压治疗的策略和药物选择.,.联合用药的推荐变化,利尿剂,利尿剂,阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,其他降压药,.：对联合用药的推荐级别更加明确、与利尿剂的联合,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组
8、合红色实线：不推荐,.;().,、与的联合,利尿剂和阻滞剂其他组合(和联合不做推荐),.联合用药的推荐变化利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻,*:.,缬沙坦单药治疗组,柯元南,等.中华心血管病杂志.,().,研究显示：联合方案较各单药治疗降压达标率更高,*:.8周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平,血压,阻断内流,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素血管紧张素系统,血管紧张素,醛固酮,更强降压,机制互补：优化组合，协同降压,血压 阻断内流CCB血管舒张血压 交感神经系统,内流,血管紧张素激活,平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动进展成纤维细胞生长因子细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激(平滑肌细胞,
9、内皮细胞)降低的生物利用度炎症反映()血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,.,().,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,更多保护：优化组合，增强保护,27,内流血管紧张素激活平滑肌细胞增殖和迁移氧化应激(平滑肌细胞,.().,同时扩张动静脉，减轻单用导致的踝部水肿,扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,更少事件：优化组合，降低踝部水肿,28,.().同时扩张动静脉，扩张动脉血管，对静脉扩张,29,以 为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开,降压目标值？,起始降压治疗时机？,起始降
10、压治疗药物？,.:,29以 为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开降压目标值？,30,高血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,30高血压管理的三大问题起始降压降压起始降压,何时开始降压治疗？,.,指南推荐：岁以上或其他患者包括合并和均为或,何时开始降压治疗？,.,指南推荐：,32,高血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,32高血压管理的三大问题起始降压降压起始降压,33,血压治疗目标值是多少？,指南推荐：岁以上患者目标血压值其余患者都是（包括和）,33血压治疗目标值是多少？指南推荐：,34,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时
11、机,降压目标值,起始降压治疗药物,34高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压降压起始降压,35,35,高血压治疗起始用药如何选？,指南推荐起始药物治疗可选择、噻嗪类（包括患者，黑人除外）起始药物治疗和加用药物首选,3535高血压治疗起始用药如何选？指南推荐,受体阻滞剂退出一线地位？,受体阻滞剂退出一线地位？,受体阻滞剂在中退出一线地位的原因,与多数既往指南不同，不再推荐受体阻滞剂作为高血压治疗一线用药，这是因为研究结果表明，受体阻滞剂与相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。,受体阻滞剂在
12、中退出一线地位的原因与多数既往指南不同，不再推,受体阻滞剂在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用,尤其对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者，受体阻滞剂仍然是很好的选择。,受体阻滞剂在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用尤其对于那,的重要历程,长效居首位,的重要历程维拉帕米问世 硝苯地平问世CCB用于治疗心,不同血管选择性对主要心血管事件的影响,(.);.;.;.;.;.;,不同血管选择性对主要心血管事件的影响(.);.,第一代的安全性遭遇质疑,第一代的安全性遭遇质疑1983年，发现硝苯地平增加了心绞痛的,第一代潜在缺陷的原因：,作用时间短、血压波动大、激活交感血管选择性低
13、,导致卒中、心梗、心衰及死亡风险的增加,第一代潜在缺陷的原因：作用时间短、血压波动大、激活交感导致卒,的血管选择性存在差异,.,的血管选择性存在差异.,创新型：长效、高血管选择性,创新型：长效、高血管选择性,长效二氢吡啶的特点,不受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血压患者更有效；降低血压变异性的效果最佳，对血糖血脂代谢无不良影响；具有延缓动脉粥样硬化进展的作用，有效降低卒中及冠心病风险。,长效二氢吡啶的特点不受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血压患者,在某些特定条件下优先选择的药物,在某些特定条件下优先选择的药物,47,虽然 类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断
14、积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，也得到了强烈推荐。,医脉通（专家评）从指南解析 在降压治疗中的地位郭艺芳,47 虽然 类药物临床应用时间短于其他种类降,48,在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定,社区高血压管理指南,高血压指南,高血压合并糖尿病合并慢性肾脏病冠心病卒中病史心力衰竭,高血压合并糖尿病 合并左心室肥厚合并合并慢性肾脏病陈旧性心梗心力衰竭阵发性房颤终末期肾病和蛋白尿代谢综合征,.,欧美指南对作为首选基础用药的推荐,48在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定 高血压,49,不仅如此，还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物：包括，和颈动脉斑块,：微量白蛋白尿：脉搏波速度：左心室肥大,49不仅如此，还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗,50,对患者的用药推荐,50 对患者的用药推荐,51,谢谢大家！,51谢谢大家！,
