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1、风湿性心脏病的外科治疗及护理,临汾市人民医院心脏大血管外科 主讲人：卫娟,概述,风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。我国风心病的人群患病率已有所下降，但风心病仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,查房目标,熟悉二尖瓣狭窄的病理生理,1,2,掌握二尖瓣置换术的护理,熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症,熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项,3,4,5,简要病史（一）,患者，李
2、步平，男性，56岁，家庭支持系统完善。主因：间断痰中带血一月。现病史：患者一月前无明显诱因出现痰中带血，咳嗽咳痰，无其他症状，遂就诊于当地医院，给与口服药物不祥，效果差在我院行胸部CT：肺气肿，双肺多发结节灶，右肺中叶条索，右肺中页含气囊肿，心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房增大，左室收缩功能正常，为进一步诊治于2018年3月5号收治我科。患者否认既往史，无食物药物过敏史。入院查体：体温36度，呼吸19次|分，脉搏73次|分血压116|58mmhg.辅助检查心电图示窦性心律，偶发房性早搏。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房增大，心功能二级，心律失常，偶发房性期前收缩，肺气肿。
3、,简要病史（二）,患者于2018年3月12日，在全麻及体外循环下行二尖瓣置换术，手术过程顺利，术中出血400ml,共输血浆400ml,术后转入icu消炎镇静继续治疗，于3月15日转入我科给与化痰，消炎，补钾（氯化钾0.5g），（华法林4.5mg）抗凝补液支持治疗，于3月16日拔除心包纵膈引流管，实验室检查：3.19血常规白细胞15.6（3.5-9,5）血红蛋白111（130-175）3,20白蛋白27.99(40-55)，3.21白细胞11.13.22凝血酶原时间23.111.8-15.1，目前继续补液支持治疗。,常见护理诊断/问题,1.焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏有关2.活动无耐力：与左
4、心衰引起氧供减少有关，术后伤口疼痛有关。3.有心输出量减少组织灌注改变的危险：与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关4.低效型呼吸形态：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有关5.疼痛：与手术所带来的创伤有关6.清理呼吸道低效：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关7.潜在并发症：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知识缺乏：缺乏抗凝等相关知识,心脏解剖图,二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）,由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗型狭窄两种类型。,一、病理解剖,二尖瓣瓣口面积 正常成人 4 6cm2
5、轻度狭窄 1.52.5cm2中度狭窄 11.5cm2重度狭窄 1 cm2,二、病理生理,病理生理,左房代偿期（瓣口面积2c）,左房失代偿期（瓣口面积 1.5 c）,右心受累期,三、临床表现,轻度狭窄,重度狭窄,中度狭窄,（一）症状,一般多无症状，偶尔在体检中发现,活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧,活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰,临床表现,（一）肺淤血1.呼吸困难 为最常见的症状，表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。2.咯血 一般为痰中带血，急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3.咳嗽 表现为卧床时干咳4.声音嘶哑 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返
6、神经所致。（二）体循环淤血 右心衰症状 水肿，食欲下降，恶心，腹胀等,临床表现,（二）体征两颧紫红，口唇紫绀肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音,两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣型心脏）。,临床表现,X线检查,（三）辅助检查,（三）辅助检查 心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。,临床表现,二尖瓣型P波,临床表现,超声心动图检查
7、：示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现“城垛样”图形（最重要）。,（三）辅助检查,四、二尖瓣狭窄的治疗,1.内科治疗：预防与治疗风湿活动 并发症的治疗 抗凝治疗2.外科治疗：二尖瓣分离术 二尖瓣成形术 二尖瓣置换术3.介入治疗：经皮球囊瓣膜成形术,二尖瓣置换术适应症,心功能3-4级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者.感染性心内膜炎病变切除后不能成形者.二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者.风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗“o”化验正常.,五二尖瓣置换术的护理（一）术前护理,1心理护理2饮食与休息3预防肺部感染4
8、改善心功能,1、心理护理,大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病例，介绍ICU的环境，减轻焦虑恐惧情绪。,2、饮食与休息,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠盐摄入，少量多餐，避免过饱。注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。,3、预防感染,保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。注意防寒保暖，避免感冒。,4、改善心功能,注意休息，避免重体力
9、劳动、剧烈运动或情绪激动。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。,（二）术后护理,1循环的支持2呼吸道护理3维持水电解质及酸碱平衡4引流管的观察及护理 5中枢神经系统的监护6体温的观察及处理7心律失常的观察及处理8血管活性药物的应用9抗凝药物的应用及观察,1、循环的支持,1补充及调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化2血管活性药物：（肾上腺素2mg+5%gs48ml）3补钾：4利尿：小量 稳妥 持续(呋塞米),2、呼吸道的护理,术后定时协助翻身拍背，氧气雾化吸入，指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。,3、维持水与电解质
10、平衡,严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在4.5 5.0mmol/L严密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或间期延长等现象，应及时监测血钾根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿量维持在1ml/kg.h以上。,4、引流管的观察及护理,瓣膜置换术后35h内渗血可能较多，注意保温，以增强内源性凝血因子的活性观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤压引流管，注意有无胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。若胸液ml/kg/h，且连续超过h，应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血。若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴有心率快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神差，
11、末梢凉，应考虑心包填塞的可能，及时报告医生处理。,5、中枢神经系统的监护,二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精神状态及肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。,6、体温的监护,由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达38，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降到正常范围。,7、术后心律失常,窦性心动过缓：60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：阿托品 异丙肾上腺素心房纤颤：应用强心药物控制心率80 90
12、次分左右，并可保持相对的节律室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300400mg/d发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏.室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗.,8抗凝药物的应用和观察,同种瓣不需抗凝，机械瓣置换后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝36个月。抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林。抗凝药通常用华法林,首次量为35mg，以后根据凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值（INR）进行调整一般维持PT在正常对照值的1.52倍，INR2.0.2.5。,华法林作用机制,华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K
13、参与、四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成、四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子、耗竭后才能出现。华法林口服后3648h起效，而完全发挥抗凝作用需要7296h。一次给药抗凝作用可维持34d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。,华法林抗凝监测及标准,PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time）是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但PT检验过程中因试剂、
14、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。PTR（Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值,INR（International normalized ratio）：国际标准化比值,INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常对照PT值）ISIISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。,国内瓣膜置换术后抗凝强度,抗凝强度目标国内：INR 1.8-2.5生物瓣抗凝强度目标值:I
15、NR1.5-2.0主动脉瓣置换目标值:INR1.8-2.0二尖瓣瓣置换目标值:INR2.0-2.5三尖瓣置换目标值:INR2.5-3.0,国内瓣膜置换术后抗凝强度,对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林100mg/d对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在2.53.5）。,应用抗凝药物的观察,换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量，因此必须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓脱落致肢体动
16、脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、多服、少服。,INR 检查频率,一般开始口服华法林23天后即应查INR或PTR，每23天监测一次，剂量调整期约需2周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。1月后改为每月一次。如连续23次监测稳定，可改为每3个月一次。1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。,抗凝过量引起出血,处理：(1)轻度出血可不必停药，但应化验PT、INR，减少药量，减少维持量的1/4即可。（2）重度出血：鼻出血可填塞凡士林纱布止血，停药一天，复查血化验，而后确定合适药量；肉眼血尿、痔或月经大量失血等，停药23天，出血多可停止，黑便者可做胃镜查出出血点，一般停药 57天重新开始抗凝；咯血、呕血、肠壁出血、皮下或肌肉大血肿等，均宜静脉注射维生素k1，使出血及早停止，观察35天后重新开始抗凝治疗。,健康教育,出院指导,休息：修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜，避免感冒，避免情绪激动饮食：注意饮食搭配，科学进餐，尽量不饮酒，更不能酗酒用药：遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物，华法林须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、多服、少服。复查：定期到门诊复查,期待您的指导,
