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1、抗生素的合理应用,抗生素的合理应用,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。,抗菌药物“大爆发”,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个,美国Pinner RW报道,尽管强有效
2、的抗菌药物使用于临床，19801992年感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%,美国Pinner RW报道 尽管强有效,抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14。,抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重,调查范围 患者使用频率(%)占药品总经费比例（%）WHO 30 15 30 国内 40 80 25 45,医院内抗菌药物使用频度
3、及经费,医院内抗菌药物使用频度及经费,90年代国内抗菌药物使用经费占药品总经费比例,90年代国内抗菌药物使用经费占药品总经费比例,耐药性,Result of antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,耐药性Result of antibiotic abuse滥,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,细菌
4、耐药的现状40年代60年代研制成各种-内酰胺类抗生素真,PRSP MRSA（E）VRE VRSA ESBLs(超广谱-内酰胺酶)AmpC 酶(高产头孢菌素酶)金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,90年代后面临的耐药性问题,信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibiotic era）,信号和警示,抗菌药物合理应用的必然性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20
5、-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,目前需要的是:优化抗生素治疗,抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间,优化抗生素治疗策略目标,清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用,优化抗生素治疗策略目标 清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是,优化抗生
6、素治疗策略,强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药,优化抗生素治疗策略强调抗菌药物的应用指征,一、强调抗菌药物的应用指征,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，不应使用抗生素！,主要指征：细菌性感染,一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支,青霉素类抗生素的适应证,1.窄谱的第一代天然青霉素类，是链球菌属感
7、染的首选药物，包括A组溶血性链球菌和肺炎球菌。亦可用于不产酶的化脓性球菌的感染。2.窄谱的第二代异恶唑青霉素类，是抗葡萄球菌青霉素，对产酶和不产酶的葡萄球菌都是首选药，但对非产酶耐药菌无效，如MRSA、PRP和VRE等。,青霉素类抗生素的适应证1.窄谱的第一代天然青霉素类，是链球菌,3.中谱的第三代的氨基青霉素类，它具有包括天然青霉素的抗菌谱，并对部分不产酶的革兰阴性杆菌有效，如：流感嗜血杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和志贺氏、沙门氏菌有效。在青霉素类中，氨基青霉素是粪肠球菌的首选药。4.广谱的第四代青霉素属于抗绿脓杆菌的青霉素类，它们除了具有氨基青霉素的抗菌谱外，并对不产酶革兰阴性杆菌绿脓杆菌
8、、肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等有效。,抗生素合理应用及各种注意事项课件,抗生素应用-头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+球菌部分G-菌部分厌氧菌有肾毒性,G+菌一代G-菌一代对酶的稳定性 增强肾毒性很弱或无,G+菌相当或较弱G-菌前两代对酶高度稳定肾毒性很弱或无ESBL+菌无效,头孢四代,G+菌/G-菌对酶高度稳 定肾毒性很弱ESBL+菌,抗生素应用-头孢菌素类头孢一代头孢二代头孢三代G+球菌,一代头孢 主要作用于G+球菌,包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的作用。对部分G杆菌和球菌亦有作用如：白喉杆菌；大肠杆菌、流感杆菌
9、；部分厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌敏感。头孢唑啉头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉啶,一代头孢 主要作用于G+球菌,包括:金黄色葡萄球菌、凝,二代头孢头孢呋辛头孢孟多头孢克洛头孢替安头孢美唑,二代头孢,三代头孢头孢噻肟头孢曲松头孢唑肟,代谢产物对G(+)菌有效 脑膜通透性好，对G+菌、G-菌、厌氧菌具免疫调节作用抗菌谱与头孢噻肟相似，半衰期长达小时，脑膜炎时可达到有效浓度对G(-)杆菌杀菌作用强,三代头孢,三代头孢头孢哌酮头孢他啶,对绿脓杆菌有良好抗菌活性，对其它G+菌、G-菌抗菌活性与头孢噻肟相似对G+菌作用不如一代头孢及头孢噻肟，对绿脓有强大抗菌作用，对不动杆菌作用优于头孢噻肟
10、,三代头孢,四代头孢 头孢吡肟，对酶稳定，不易被破坏，对细胞壁的通透性更强，和青霉素结合蛋白（PPB）的亲和力更高，对染色体介导和质粒介导的内酰胺酶(AmpC)耐受性好，杀菌作用更强。头孢匹罗头孢唑喃,四代头孢,抗生素的应用-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸 抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对I型诱导酶的作用差。舒巴坦 对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似。他唑巴坦 半合成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有IIV型酶和少数I型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似。,抗生素的应用-内酰胺酶抑制剂克拉维酸 抑酶谱广，
11、,抗生素应用-内酰氨类,头霉素类头孢替安 对G+菌及G-菌有效,对脆弱类杆菌有效，酶稳定性好，对产ESBL的大肠杆菌有效。头孢西丁,相当3代头孢菌素,抗生素应用-内酰氨类头霉素类相当3代头孢菌素,抗生素应用-内酰氨类,碳青霉烯类 泰能（亚胺培南/西司他丁）特点：1 对内酰氨酶十分稳定 2 谱广，作用强，快速杀菌 3 对厌氧菌活性在内酰胺类中最强,抗生素应用-内酰氨类碳青霉烯类,抗生素应用-内酰氨类,氨曲南 抗菌谱窄，仅对G-菌有较强抗菌活性，对假单胞菌有活性。,抗生素应用-内酰氨类氨曲南,抗生素应用-氨基糖甙类,特点对需氧革兰阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓有效对G+菌作用差,但葡萄球菌有
12、效副作用：耳肾毒性、神经肌肉阻滞作用,代表药物庆大霉素阿米卡星,抗生素应用-氨基糖甙类特点代表药物,抗生素应用-氟喹诺酮类,特点对G+菌、G-菌、支原体及分枝杆菌均有效对大肠杆菌菌耐药率达50%以上副作用：胃肠道反应、皮疹、光过敏，精神神经反应、肌肉损伤，关节病变和肝损害、与茶碱有相互竟争排泄,代表 环丙沙星 左氟沙星,抗生素应用-氟喹诺酮类特点代表,抗生素应用-氟喹诺酮类,第一代：吡哌酸.第二代：环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：加替沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌。第四代：莫西沙星对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,抗生素应用-氟喹诺酮类第一代：吡哌酸.,抗生素应用-大环内酯类,特点
13、G+菌作用强部分厌氧菌对衣原体、支原体、军团菌、幽门弯曲菌有效非特异抗炎作用副作用：胃、肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损害,红霉素罗红霉素阿奇霉素,抗生素应用-大环内酯类特点红霉素,抗生素应用-多粘类抗生素,万古霉素（稳可信,去甲万古霉素）窄谱杀菌，对G+菌抗菌活性强副作用：变态反应（红人综合征）、耳肾毒性替考拉宁,抗生素应用-多粘类抗生素,抗生素的应用-甲硝唑,对厌氧菌有极强杀菌活性，作用优于克林霉素、氯霉素、头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易耐药对阿米巴原虫和滴虫有效,抗生素的应用-甲硝唑对厌氧菌有极强杀菌活性，作用优于克林,抗真菌药,氟康唑制霉菌素主要针对口腔及皮肤黏膜感染,抗真菌药
14、氟康唑,抗生素应用-氯霉素,特点：广谱抑菌剂，对G-杆菌、G+菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体有效，对厌氧菌活性好。脂溶性好，易透过血脑屏障副作用：骨髓抑制和再障。,抗生素应用-氯霉素特点：,抗生素应用-林可霉素类,克林霉素磷酸酯抗菌谱：与红霉素相似。对厌氧菌、人型支原体和沙眼衣原体敏感。,抗生素应用-林可霉素类克林霉素磷酸酯,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,二、尽早查明感染病原，根据病
15、原种类及药物敏感试验结果选用抗菌,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗,PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论,A U,C,药动学,药效学,PK/PD 指导合理用药和防止耐药,PK/PD的主要参数,PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,PK/PD的主要参数 PK：Cmax、AUC、T1/2,PK/PD parameters,（g/mL）,Cmax
16、,MIC,Time above MIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,AUC,BC,PK/PD parameters（g/mL,血药浓度与疗效及毒性关系,血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时,根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。,根据药动学特点选择抗菌药-PK,根据药物吸收的程度和速率选药 根据药动学特点选择抗菌药-,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎 青霉素G、磺胺嘧啶、第三代头孢 骨 克林霉素、林可霉素、氧氟沙
17、星、环丙沙星 前列腺 氟喹诺酮、红霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大、氨苄 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,根据药物的分布特点选药,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,根据药物的排泄特点选药,根据药效学特点选择抗菌药-PD,抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations)最低杀菌浓度（
18、MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations),优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性 优点：评定抗菌药,PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,MIC、MBC的缺点（缺憾）：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用,PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓,抗生素PK/PD分类,抗生素PK/PD分类抗生素分 类PK/PD 参数药物时
19、间,类：“浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应(first exposure effect)有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,类：“浓度依赖型”抗生素,类：“时间依赖型”抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而
20、与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),类：“时间依赖型”抗生素,类：其它“时间依赖型”抗生素代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低
21、细菌耐药性）,类：其它“时间依赖型”抗生素,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药,最佳剂量
22、,ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,最佳剂量 剂量抗假单胞菌,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重
23、症感染者例外)。,给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。,联合应用联合用药的目的是发
24、挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大,(1)联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,(1)联合用药的指征,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时,为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。为
25、了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。,为了防止二重感染,抗生素的不良反应-神经、精神系统,中枢神经系统青霉素-青霉素脑病异烟肼-惊厥、癫痫甲硝唑-共济失调、癫痫、脑病鞘内注射青霉素、氨基糖甙类、两性霉素B会引起脑膜刺激征、惊厥、截瘫和死亡。,抗生素的不良反应-神经、精神系统中枢神经系统,抗生素的不良反应-神经、精神系统,颅神经听神经损害-氨基糖甙类与剂量疗程有关，其他诱发因素：与其它耳毒性药物合用（万古霉素、利尿剂、奎宁）、失水、缺氧、肾功能减退、老年人、婴幼儿神经肌接头阻滞作用氨基糖甙类、林可霉素和四环素,抗生素的不良反应-神经
26、、精神系统颅神经,抗生素的不良反应-神经、精神系统,周围神经炎 链霉素、庆大霉素、氯霉素、甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇神经症状 喹诺酮在老年人可引起烦躁、多动、幻听，慎用。,抗生素的不良反应-神经、精神系统周围神经炎,抗生素的不良反应-肾脏,氨基糖甙类 肾毒性强度依次为庆大霉素妥布霉素阿米卡星一代头孢菌素利福平 间质性肾炎万古霉素 损伤近曲小管,抗生素的不良反应-肾脏,抗生素的不良反应-肝脏,药物：四环素、红霉素酯化物、抗结核药、喹诺酮类、林可霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素表现：一过性转氨酶升高和胆汁淤滞性肝炎,抗生素的不良反应-肝脏药物：四环素、红霉素酯化物、抗结核,抗生素不良反应-血液系统,血
27、细胞毒性氯霉素-再障、溶血性贫血呋喃类、喹诺酮-溶血性贫血抗结核药、红霉素-影响红细胞生成，造成贫血,抗生素不良反应-血液系统血细胞毒性,抗生素的不良反应-变态反应,过敏性休克（1型变态反应）-青霉素最为多见，氨基糖甙类、头孢菌素也可发生皮疹-氨苄西林、青霉素、氯霉素多见药物热-潜伏期7-12天，短则1天，长达数周。内酰胺类多见血清病样反应血管神经性血肿,抗生素的不良反应-变态反应过敏性休克（1型变态反应）,抗生素的不良反应-二重感染,发生时间：多在用药后2-3周发生率：2-3%发生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，严重可致败血症致病菌：葡萄球菌、肠杆菌科、假单胞菌和真菌，多为耐药菌,抗生素的不良
28、反应-二重感染发生时间：多在用药后2-3周,抗生素的不良反应-二重感染,口腔念珠菌感染念珠菌肠炎抗生素相关性肠炎（也称菌群交替性肠炎）急性假膜性肠炎：由艰难梭菌外毒素引起，多见于胃肠道肿瘤术后、尿毒症、糖尿病、血液病等免疫功能低下患者应用广谱抗生素过程中，老年人易出现,抗生素的不良反应-二重感染口腔念珠菌感染,(2)联合用药的注意事项,联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,(2)联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性,联合用药应有明确的针
29、对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类：I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大,协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。拮抗作用（青红或青+氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,协同作用（青庆）,相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一
30、般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,相加作用（青磺胺）,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,五、强调综合治疗提高机体抵抗力,综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。,耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间,六、强调个体化给药,特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全,六、强调个体化给药特殊生理状
31、态,老人的病理生理特点,肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡,老人抗菌治疗宜用杀菌剂,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高,小儿抗菌治疗,剂量宜低，按体表面积或体重折算
32、避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算,孕妇的病理生理,血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大,妊娠期抗菌药物的选用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用
33、妊娠全程可应用,妊娠期抗菌药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷,慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。,肝功能不良时应用抗菌药的原则,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系 统毒性新生儿及早产儿禁用。,慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、多粘菌,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,肾功能减退时应用抗菌药的原则尽
34、量避免使用肾毒性药物,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,总结:抗菌药物的合理应用,适应症明确合适的抗菌药物抗菌药物的使用得当：早期、适当剂量、适当疗程、给药方法正确等用药期间严密监测疗效及副作用等反应根据疗效、副作用及病情等作适当调整注意病灶的处理和综合治疗,总结:抗菌药物的合理应用适应症明确,谢 谢,谢 谢,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,
