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1、抗生素和感染,抗生素和感染,临床标本采集,准确采集，避免污染。最佳时机采集。标本应足量。合适的运送容器。,抗生素和感染,2,临床标本采集准确采集，避免污染。抗生素和感染2,抗生素与感染,定义与概述抗生素介绍抗生素的应用,抗生素和感染,3,抗生素与感染定义与概述抗生素和感染3,抗生素-定义,抗感染药物(anti-infective agents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物抗微生物药物(antimicrobial agents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物,抗生素和感染,4,抗生素-定义抗感染药物(anti-
2、infective ag,抗生素-定义,抗生素(antibiotics)原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。抗菌药物(antibacterial agents)指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）,抗生素和感染,5,抗生素-定义抗生素(antibiotics)抗生素和感染5,抗生素的滥用,治疗感冒，上呼吸道感染或支气管炎时应用抗生素无任何益处*门诊抗生素处方的31%*患有上述疾病的患者超过5
3、0%曾应用过抗生素*,Br J Gen Pract 1994;44:400-404JAMA 1995;273:214-219JAMA 1997;278:901-904,抗生素和感染,6,抗生素的滥用治疗感冒，上呼吸道感染或支气管炎时应用抗生素无任,抗生素的滥用,除非有证据提示必要，感染性腹泻应用抗生素也是无益的，甚至是有害的。二重感染(GNB、真菌、MRSA、MRSE感染、艰难梭菌致伪膜性肠炎),抗生素和感染,7,抗生素的滥用除非有证据提示必要，感染性腹泻应用抗生素也是无益,抗生素的作用机制,抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素
4、（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基甙类四环素类,作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸,损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类,其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）,抗生素和感染,8,抗生素的作用机制抑制细菌核酸形成作用核糖体30S亚基作用核糖,抗生素-种类,-内酰胺类氨基糖甙类氟喹诺酮类糖肽类大环内酯类四环素类其他,抗生素和感染,9,抗生素-种类-内酰胺类抗生素和感染9,-内酰胺类,临床应用最为普遍门诊
5、抗感染药物总处方量的73%ICU抗生素总消耗量的50%北京协和医院ICU,1997-1998抗生素总费用的71-85%(1995-1997)毒副作用较小,抗生素和感染,10,-内酰胺类临床应用最为普遍抗生素和感染10,-内酰胺类(-lactams),青霉素类penicillins头孢菌素类cephalosporins头霉素类cephamycins单胺类monobactams碳青霉烯类carbapenems-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂-lactam/-lactamase inhibitor,抗生素和感染,11,-内酰胺类(-lactams)青霉素类penicil,青霉素类-结构,C5,S1,C,
6、N,CH,C6,C,CH3,CH3,COOH,NH,O,C,R,O,6APA,青霉素酶的作用点 6APA为主核，6-氨基青霉烷酸,抗生素和感染,12,青霉素类-结构C5S1CNCHC6CCH3CH3COOHN,青霉素类-作用机制,完整的细胞壁能够保护细菌受到外界的机械损伤和渗透压改变的影响-内酰胺可以抑制青霉素结合蛋白(PBP)阻断肽桥形成导致细胞壁薄弱激活细胞壁降解酶-autolysin-内酰胺干预正常细胞壁的生物合成，导致细胞功能异常，改变细胞形态，甚至引起细胞溶解,抗生素和感染,13,青霉素类-作用机制完整的细胞壁能够保护细菌受到外界的机械损,青霉素类-分类,主要作用于革兰氏阳性球菌的青
7、霉素（天然青霉素）制 剂：青霉素G，青霉素V途 径：静脉/肌注/口服适应证：革兰氏阳性球菌(社区获得性)副作用：血栓性静脉炎，过敏反应(0.01%),皮疹等,抗生素和感染,14,青霉素类-分类主要作用于革兰氏阳性球菌的青霉素抗生素和感染,青霉素类-分类,广谱青霉素类制 剂：氨苄青霉素，羟氨苄青霉素途 径：静脉/肌注/口服适应证：革兰氏阳性球菌社区获得性革兰氏阴性杆菌副作用：皮疹(15%)，药物热说 明：羟氨苄青霉素作用同氨苄西林，耐酸力强，口服吸收好,抗生素和感染,15,青霉素类-分类广谱青霉素类抗生素和感染15,青霉素类-分类,抗绿脓杆菌的青霉素（脲基青霉素）制 剂：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）
8、途 径：静脉/肌注适应证：绿脓杆菌医院获得性革兰氏阴性杆菌,抗生素和感染,16,青霉素类-分类抗绿脓杆菌的青霉素抗生素和感染16,青霉素类-分类,耐酶青霉素制 剂：新青I（甲氧西林）新青II（苯唑青霉素）途 径：静脉/肌注适应证：产内酰胺酶的金黄色葡萄球菌,抗生素和感染,17,青霉素类-分类耐酶青霉素抗生素和感染17,对常用抗生素的评价,青霉素类围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性感染,抗生素和感染,18,对常用抗生素的评价青霉素类抗生素和感染18,头孢菌素-结构,S,N,R2,NH,O,C,R1,O,COOH,1,2,3,4,5,6,7ACA，即7-氨基头霉烷酸,为主核,7ACA,抗生素和
9、感染,19,头孢菌素-结构SNR2NHOCR1OCOOH1234567,头孢菌素-分类,第一代头孢菌素化学名英文名商品名头孢氨苄cephalexin头孢氨苄头孢羟氨苄cefadroxil头孢羟氨苄头孢唑啉cefazolin先锋5号头孢拉啶cephradine泛捷复,抗生素和感染,20,头孢菌素-分类第一代头孢菌素抗生素和感染20,头孢菌素-分类,第一代头孢菌素对革兰氏阳性球菌（包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金黄色葡萄球菌）抗菌作用优于2GC/3GC对金黄色葡萄球菌产生的-内酰胺酶稳定性优于2GC/3GC肠球菌耐药,抗生素和感染,21,头孢菌素-分类第一代头孢菌素抗生素和感染21,头孢菌
10、素-分类,第一代头孢菌素对需氧的革兰氏阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定（抗GNB作用较弱）大肠杆菌肺炎克氏菌奇异变形杆菌对绿脓杆菌及厌氧菌无效,抗生素和感染,22,头孢菌素-分类第一代头孢菌素抗生素和感染22,头孢菌素-分类,第一代头孢菌素的副作用肾毒性与PCN呈交叉过敏反应皮试液500 ug/ml皮疹头孢唑啉5%,抗生素和感染,23,头孢菌素-分类第一代头孢菌素的副作用抗生素和感染23,头孢菌素-分类,第二代头孢菌素化学名英文名商品名头孢呋肟cefuroxime西力欣新菌灵头孢克罗cefaclor希刻劳,抗生素和感染,24,头孢菌素-分类第二代头孢菌素抗生素和感染24,头孢菌素-分类,第二代头
11、孢菌素提高了对革兰氏阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性抗GNB活性加强大肠杆菌，肺炎克氏菌，奇异变形杆菌对革兰氏阳性球菌（包括MSSA）仍保留较好抗菌活性，作用优于3GC流感嗜血杆菌，某些肠杆菌，沙雷氏菌属，厌氧菌和萘瑟氏菌属亦敏感对绿脓杆菌无效对厌氧菌有一定作用肾毒性比1GC低,抗生素和感染,25,头孢菌素-分类第二代头孢菌素抗生素和感染25,对常用抗生素的评价,第一/二代头孢菌素围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎考虑PRSP时,抗生素和感染,26,对常用抗生素的评价第一/二代头孢菌素抗生素和感染26,头孢菌素-分类,第三代头孢菌素化学名英文名商品名头孢噻肟cefotaxime凯福隆头孢曲松
12、ceftriaxone罗氏芬头孢他啶ceftazidime复达欣头孢哌酮cefoperazone先锋必头孢布烯ceftibuten先力滕,抗生素和感染,27,头孢菌素-分类第三代头孢菌素抗生素和感染27,头孢菌素-分类,第三代头孢菌素对GNB产生的-广谱内酰胺酶高度稳定抗GNB作用明显优于1GC/2GC对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用对革兰氏阳性球菌作用不如1GC/2GC,抗生素和感染,28,头孢菌素-分类第三代头孢菌素抗生素和感染28,头孢菌素-分类,第三代头孢菌素无抗绿脓杆菌活性对革兰氏阳性球菌活性较1GC差多数对大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌属对厌氧菌具有中等活性抗绿脓杆菌活性对需
13、氧革兰氏阳性球菌效果最差对需氧革兰氏阴性杆菌活性同3GC,抗生素和感染,29,头孢菌素-分类第三代头孢菌素抗生素和感染29,对常用抗生素的评价,第三代头孢菌素（除抗绿脓杆菌外）无证据支持围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎重度肺炎且考虑PRSP时医院获得性感染不考虑绿脓杆菌感染时医院获得性革兰氏阳性球菌感染,抗生素和感染,30,对常用抗生素的评价第三代头孢菌素（除抗绿脓杆菌外）抗生素和感,头孢菌素-分类,第四代头孢菌素化学名英文名商品名头孢吡肟cefepime马斯平头孢匹罗cefopirome,抗生素和感染,31,头孢菌素-分类第四代头孢菌素抗生素和感染31,头孢菌素-分类,第四代头孢菌
14、素对革兰氏阳性球菌活性超过3GC对I类酶较3GC稳定对产I类酶的GNB有较强抗菌作用肠杆菌属/弗劳地枸橼酸杆菌/沙雷氏菌属/摩根摩根氏菌抗绿脓杆菌作用与头孢他啶相似或稍弱,抗生素和感染,32,头孢菌素-分类第四代头孢菌素抗生素和感染32,头霉素,化学名英文名商品名头孢美唑cefmetazole先锋美他醇头孢西丁cefoxitin美福仙,抗生素和感染,33,头霉素化学名英文名商品名抗生素和感染33,头孢菌素-分类,头霉素类对革兰氏阳性球菌（需氧和厌氧）活性不如第一代头孢菌素对ESBL稳定大肠杆菌克雷白菌属对拟杆菌属活性最强,抗生素和感染,34,头孢菌素-分类头霉素类抗生素和感染34,头孢菌素的抗
15、菌谱,抗生素和感染,35,头孢菌素的抗菌谱抗生素和感染35,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,抗生素和感染,36,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂抗生素和感染36,对常用抗生素的评价,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂对ESBL有效大肠杆菌，克雷白菌属对AmpC酶无效肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷氏菌属，摩根摩根氏菌舒巴坦可以抑制鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)对厌氧菌有效,抗生素和感染,37,对常用抗生素的评价-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂抗生素和感,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类化学名英文名商品名亚胺培南imipenem泰 能美罗培南meropenem美 平单胺类（单环类）化
16、学名英文名商品名氨曲南aztreonam君刻单,抗生素和感染,38,其他-内酰胺类抗生素碳青霉烯类抗生素和感染38,碳青霉烯类,超广谱抗生素革兰氏阳性球菌/革兰氏阴性杆菌/厌氧菌对多数-内酰胺酶高度稳定ESBLAmpC酶与其他-内酰胺类抗生素无交叉耐药,抗生素和感染,39,碳青霉烯类超广谱抗生素抗生素和感染39,碳青霉烯类抗生素,易为DHP-1水解对含锌金属酶（B型酶）的不稳定性Stenotrophomonas maltophilia中枢神经系统反应儿童应用,抗生素和感染,40,碳青霉烯类抗生素易为DHP-1水解抗生素和感染40,对常用抗生素的评价,对于革兰氏阴性杆菌覆盖率最高尤其适用于阴性杆
17、菌与厌氧菌混合感染（如腹腔感染）,医院获得性革兰氏阳性球菌感染不宜应用MRSAMRSE肠球菌,碳青霉烯类医院获得性感染的经验性治疗,抗生素和感染,41,对常用抗生素的评价对于革兰氏阴性杆菌覆盖率最高医院获得性革兰,氨基糖甙类抗生素,多环节影响蛋白质合成-杀菌剂抗生素后效应Post-antibiotic effectQD取代TID联合应用：协同作用/减少耐药发生毒性作用：过敏/耳毒性/肾毒性TDM,抗生素和感染,42,氨基糖甙类抗生素多环节影响蛋白质合成-杀菌剂抗生素和感染4,氨基糖甙类抗生素,制剂链霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素奈替米星,适应证协同作用减少细菌耐药的发生毒副作用耳毒性肾毒性,
18、抗生素和感染,43,氨基糖甙类抗生素制剂适应证抗生素和感染43,对常用抗生素的评价,氨基糖甙类抗生素除庆大霉素外，革兰氏阳性及阴性菌敏感性较高组织分布浓度较低治疗肺炎时抗生素加量QD取代TID疗效类似，副作用不增加多与其他药物联合应用,抗生素和感染,44,对常用抗生素的评价氨基糖甙类抗生素抗生素和感染44,氟喹诺酮类抗生素的构效关系,O,COOH,N,C2H5,F,N,HN,基本结构4-quinolone 提高抗菌作用 增加抗GNB作用；增加抗G+球菌谱 抗绿脓杆菌有效部位,抗生素和感染,45,氟喹诺酮类抗生素的构效关系OCOOHNC2H5FNHN,氟喹诺酮类抗生素,抑制DNA解旋酶阻断DNA
19、合成耐药机制外膜屏障主动流出抗菌谱革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌（包括绿脓杆菌）,唯一具有抗绿脓杆菌作用的口服抗生素毒副作用影响软骨发育光过敏影响茶碱代谢,抗生素和感染,46,氟喹诺酮类抗生素抑制DNA解旋酶阻断DNA合成唯一具有抗绿脓,对常用抗生素的评价,氟喹诺酮类抗生素医院获得性革兰氏阴性杆菌感染大肠杆菌耐药率较高革兰氏阳性球菌感染社区获得性医院获得性唯一有效的口服抗绿脓杆菌药物,抗生素和感染,47,对常用抗生素的评价氟喹诺酮类抗生素抗生素和感染47,糖肽类（万古霉素）,抗菌谱革兰氏阳性需氧及厌氧菌毒副作用红人综合征耳毒性肾毒性,抗生素和感染,48,糖肽类（万古霉素）抗菌谱抗生素和感染48,
20、大环内酯类抗生素,与细菌细胞核糖体50S亚基结合，使核糖体在mRNA上位移受阻，影响蛋白质合成属抑菌剂，但高浓度时有杀菌作用细胞内穿透作用强渗透革兰氏阳性菌的浓度比革兰氏阴性菌高100倍，故对前者作用强制剂红霉素/罗红霉素/克拉霉素/阿奇霉素,抗生素和感染,49,大环内酯类抗生素与细菌细胞核糖体50S亚基结合，使核糖体在m,抗生素和感染培训课件,对常用抗生素的评价,大环内酯类抗生素社区获得性肺炎不典型致病菌革兰氏阳性球菌(化脓性链球菌、肺炎球菌)感染白喉、炭疽、军团菌病、空肠弯曲菌肠炎,抗生素和感染,51,对常用抗生素的评价大环内酯类抗生素抗生素和感染51,抗生素的应用,预防性应用(proph
21、ylactic use)围手术期应用某些内科疾病时预防感染治疗性应用(therapeutic use)经验性治疗(empiric therapy)病因性治疗(definitive therapy),抗生素和感染,52,抗生素的应用预防性应用(prophylactic use)抗,抗生素的经验性应用,治疗有发生感染性休克危险的危重病患者时感染诊断明确或高度可疑致病菌未知或无法确定抗生素的选择感染的流行病学常见致病菌的药敏谱,抗生素和感染,53,抗生素的经验性应用治疗有发生感染性休克危险的危重病患者时抗生,抗生素的经验性应用,积极寻找感染灶采集标本留取培养尽早开始抗生素的经验性治疗尽早转为抗生素的
22、病因性治疗,抗生素和感染,54,抗生素的经验性应用积极寻找感染灶抗生素和感染54,经验性抗生素应用,与正确的经验性抗生素治疗相比，错误的抗生素治疗可以导致病死率增加(p=0.0385)并发症增多(p0.001)休克发生增加(p0.005)消化道出血增加(p=0.003),From:Alvarez-Lerma F.Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit.ICU-Acquired Pneumonia Study Group.
23、Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-94,抗生素和感染,55,经验性抗生素应用与正确的经验性抗生素治疗相比，错误的抗生素治,抗生素的应用,浓度非依赖性抗生素时间依赖性Time MIC-内酰胺类万古霉素,Time above MIC,抗生素和感染,56,抗生素的应用浓度非依赖性抗生素Time above MIC抗,抗生素的应用,浓度依赖性抗生素Cpeak/MIC 8(10)AUIC氨基糖甙类氟喹诺酮类,Cpeak,MIC,抗生素和感染,57,抗生素的应用浓度依赖性抗生素CpeakMIC抗生素和感染57,抗生素的应用-抗生素的脑脊液浓度,抗生素和感染,58,
24、抗生素的应用-抗生素的脑脊液浓度抗生素和感染58,抗生素的应用-抗生素的脑脊液浓度,抗生素和感染,59,抗生素的应用-抗生素的脑脊液浓度抗生素和感染59,抗生素的应用-抗生素的胆道浓度,抗生素和感染,60,抗生素的应用-抗生素的胆道浓度抗生素和感染60,常见致病菌的治疗,PCN MIC 0.10.1-1.0 2,抗生素选择PCN G头孢噻肟/头孢曲松大剂量PCN G(10mU/d)（羟）氨苄青霉素(除脑膜炎外)万古霉素利福平头孢噻肟/头孢曲松/泰能/美平/大剂量氨苄青霉素(除脑膜炎外),肺炎链球菌,抗生素和感染,61,常见致病菌的治疗PCN MIC抗生素选择肺炎链球菌抗生素和感,常见致病菌的治
25、疗,药敏结果PCN敏感，高浓度AG耐药耐PCN的产酶株，高浓度AG敏感PCN耐药的非产酶株，高浓度AG敏感,抗生素选择PCN G/氨苄青霉素18 mU/24 h(q4h)x 8-12 wk优立新3.0 q6h+庆大霉素1 mg/kg q8h x 4-6 wk万古霉素+庆大霉素 x 4-6 wk,肠球菌,抗生素和感染,62,常见致病菌的治疗药敏结果抗生素选择肠球菌抗生素和感染62,常见致病菌的治疗,绿脓杆菌感染下呼吸道感染最为常见的致病菌多种机制导致细菌耐药主要因通透性改变导致细菌耐药产生多种-内酰胺酶ESBLAmpC酶MIC较高（通常需要抗生素加量）治疗过程中容易产生耐药,抗生素和感染,63,常见致病菌的治疗绿脓杆菌感染抗生素和感染63,常见致病菌的治疗,氧哌嗪青霉素头孢他啶头孢哌酮马斯平泰能，美平,特美汀特治星舒谱深喹诺酮类氨基糖甙类,绿脓杆菌感染抗生素的联合应用-内酰胺类+氨基糖甙类增强协同效应减少耐药发生,抗生素和感染,64,常见致病菌的治疗氧哌嗪青霉素特美汀绿脓杆菌感染抗生素的联合应,
