抗生素的临床应用专业知识讲座培训课件.ppt

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1、抗生素的临床应用专业知识讲座,抗生素的临床应用专业知识讲座,内容,临床微生物学基础 微生物的分类 人体正常菌群分布临床药理学基础 常用抗生素分类及主要特点、分布抗生素的临床应用 3R原则 G-杆菌耐药情况 中-重度感染的抗生素的应用抗生素的预防性应用 原则 适应症,抗生素的临床应用专业知识讲座,2,内容临床微生物学基础抗生素的临床应用专业知识讲座2,临床微生物学基础,微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫,抗生素的临床应用专业知识讲座,3,临床微生物学基础微生物的分类抗生素的临床应用专业知识讲座3,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种G+球菌 链球菌科 链球

2、菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌,抗生素的临床应用专业知识讲座,4,临床微生物学基础细菌抗生素的临床应用专业知识讲座4,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌G+杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李 斯特菌,抗生素的临床应用专业知识讲座,5,临床微生物学基础细菌抗生素的临床应用专业知识讲座5,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌

3、,抗生素的临床应用专业知识讲座,6,临床微生物学基础细菌抗生素的临床应用专业知识讲座6,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌,抗生素的临床应用专业知识讲座,7,临床微生物学基础细菌抗生素的临床应用专业知识讲座7,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-杆菌 非发酵菌群 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺军团菌,抗生素的临床应用专业知识讲座,8,临床微生物学基础细菌

4、抗生素的临床应用专业知识讲座8,人体的正常菌群,部位 菌 群皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔 同上眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠 肠球菌、厌氧菌大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,抗生素的临床应用专业知识讲座,9,人体的正常菌群部位 菌 群抗生素,临床药理学基础,抗生素的作用机制1.干扰细菌细胞壁的合成：-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制剂糖肽类：万古霉素2.影响细胞蛋白质合成：氯霉素，四环素类，大环

5、内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类3.破坏细菌细胞膜的渗透性：多粘菌素，两性霉素，酮康唑4.抑制细菌核酸合成：喹诺酮类，甲硝唑，利福平5.抑制叶酸代谢：磺胺类,抗生素的临床应用专业知识讲座,10,临床药理学基础抗生素的作用机制抗生素的临床应用专业知识讲座1,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类青霉素类G+球菌 青霉素耐青霉素酶 苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素 氨苄西林、阿莫西林广谱青霉素 哌拉西林、美洛西林,抗生素的临床应用专业知识讲座,11,临床药理学基础常用抗生素的分类抗生素的临床应用专业知识讲座1,各主要抗生素的特点,青霉素类：繁殖期杀菌剂青霉素：不产-内酰胺酶的G+菌（葡萄球菌、链

6、球 菌、芽胞杆菌）耐青霉素酶：产-内酰胺酶的葡萄球菌的感染，难透 过血脑屏障。氨基青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度 高。G-杆菌（大肠、流感、奇异、沙门、志贺）、肠 球菌所致感染。广谱青霉素：抗菌谱广，易透过血脑屏障，胆汁浓度 高。G-杆菌（绿脓杆菌）所致感 染。,抗生素的临床应用专业知识讲座,12,各主要抗生素的特点青霉素类：繁殖期杀菌剂抗生素的临床应用专业,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类头孢菌素类代头胞氨苄、唑啉、拉定代 头胞呋辛、克洛代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代 头胞吡肟,抗生素的临床应用专业知识讲座,13,临床药理学基础常用抗生素的分类抗生素的临床应用专业

7、知识讲座1,一代头孢 头孢氨苄 头孢拉啶 头孢唑林钠 头孢羟氨苄 头孢硫咪 头孢替唑 头孢噻吩 二代头孢 头孢克洛 头孢呋辛（钠/酯）头孢孟多 头孢西丁 三代头孢 头孢曲松钠 头孢哌酮钠 头孢哌酮钠舒巴坦 头孢噻肟钠 头孢他定 头孢唑肟 头孢克肟 头孢米诺 头孢地嗪 拉氧头孢 头孢他美酯 头孢特仑新戊酯 头孢妥仑匹脂 头孢甲肟 头孢丙烯 头孢泊肟酯 头孢地尼 四代头孢 头孢吡肟 头孢匹胺 氟氧头孢,抗生素的临床应用专业知识讲座,14,一代头孢 抗生素的临床应用专业知识讲座14,各主要抗生素的特点,头孢菌素类：繁殖期杀菌剂 抗G+菌 抗G-杆菌代+代+代+代+,抗生素的临床应用专业知识讲座,15

8、,各主要抗生素的特点头孢菌素类：繁殖期杀菌剂抗生素的临床应用专,各主要抗生素的特点,第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。,抗生素的临床应用专业知识讲座,16,各主要抗生素的特点 第三代头孢菌素抗生素的临床应用专业知识,各主要抗生素的特点,第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ES

9、BLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。,抗生素的临床应用专业知识讲座,17,各主要抗生素的特点第四代头孢菌素抗生素的临床应用专业知识讲座,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林其他-内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南 单酰胺类 氨曲南,抗生素的临床应用专业知识讲座,18,临床药理学基础常用抗生素的分类抗生素的临床应用专业知识讲座1,各主要抗生素的特点,酶抑制剂复合制剂 抑酶作用:三唑巴坦克拉维酸 舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌

10、活性强（包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药。治疗需O2菌与厌O2菌或G-与G+菌混合感染，如腹腔、盆腔、吸入性肺炎、肺脓疡等。,抗生素的临床应用专业知识讲座,19,各主要抗生素的特点 抗生素的临床应用专业知识讲座19,各主要抗生素的特点,碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对G+菌、需O2菌与厌O2菌均有抗菌活力。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）由产酶菌、多重耐药的G-菌引起的严重感染、院内感染、混合感染及免疫缺陷者感染，如下

11、呼吸道、腹腔、盆腔感染及败血症。,抗生素的临床应用专业知识讲座,20,各主要抗生素的特点碳青霉烯类抗生素的临床应用专业知识讲座20,临床药理学基础,常用抗生素的分类2.氨基糖苷类 异帕米星3.大环内酯类 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 螺旋霉素、交沙霉素4.四环素类 多西环素,抗生素的临床应用专业知识讲座,21,临床药理学基础常用抗生素的分类抗生素的临床应用专业知识讲座2,各主要抗生素的特点,氨基糖苷类：静止期杀菌剂、浓度依赖性耐钝化酶 阿米卡星、奈替米星、异帕米星 由G-杆菌引起的严重感染不耐钝化酶 妥布霉素、庆大霉素、新霉素,抗生素的临床应用专业知识讲座

12、,22,各主要抗生素的特点氨基糖苷类：静止期杀菌剂、浓度依赖性抗生素,临床药理学基础,常用抗生素的分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类 替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素,抗生素的临床应用专业知识讲座,23,临床药理学基础常用抗生素的分类抗生素的临床应用专业知识讲座2,临床药理学基础,常用抗生素的分类12.喹诺酮类 代 萘啶酸 代 吡哌酸、诺氟沙星 代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 代 司氟沙星、加替沙星、莫西沙星,抗生素的临床应用专业知识讲座,24,临床药理学基础常用抗生素的分类抗生素的临床应用专业知识讲座2,各主要抗生素的特点,喹诺酮类：抗菌谱广（G+菌

13、、G-杆菌、支原体、衣原体、胞内菌），生物利用度高，耐药率高。呼吸道、肠道、泌尿生殖道；G-杆菌所致骨髓炎、关节炎、皮肤软组织感染。,抗生素的临床应用专业知识讲座,25,各主要抗生素的特点喹诺酮类：抗菌谱广（G+菌、G-杆菌、支原,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林/他定脑脊液：青霉素、广谱青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定/曲松/呋新/吡肟、美罗培南、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、氟喹诺酮 类、SMZco、阿米卡星胆汁：大环内酯类、林可霉素、氧青、头孢曲松/哌 酮、氨基糖苷类、氨苄西林,抗生素的临床应用专业知识讲座,26,抗菌药物在重要器

14、官和体腔的分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林-他唑巴坦、克 林霉素、甲硝唑 尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星、大环 内酯、SMZco骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮其他粘膜表面：氟喹诺酮、大环内酯,抗生素的临床应用专业知识讲座,27,抗菌药物在重要器官和体腔的分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西,抗生素的应用原则,3R原则Right time 恰当的时机Right patient 合适的患者Right antibiotics 正确的抗菌药物,抗生素的临床应用专业知识讲座,28,抗

15、生素的应用原则3R原则抗生素的临床应用专业知识讲座28,控制感染，提高治愈率（对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行“3R原则”,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,抗生素的临床应用专业知识讲座,29,控制感染，提高治愈率（对患者）为什么要执行“3R原则”,如何执行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略

16、-北京朝阳医院ICU 陈惠德,抗生素的临床应用专业知识讲座,30,如何执行“3R原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,抗生素的临床应用专业知识讲座,31,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2

17、/3我国院内感,抗生素的临床应用专业知识讲座,32,抗生素的临床应用专业知识讲座32,细菌的耐药机制,产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运生物被膜屛蔽机制,抗生素的临床应用专业知识讲座,33,细菌的耐药机制产生灭活酶抗生素的临床应用专业知识讲座33,革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶，攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来

18、出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内爆发流行,抗生素的临床应用专业知识讲座,34,革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别酶 A B C D质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌ESBL金属酶 AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV+3,4代头孢大,肺,CTX-M+头孢噻肟大,肺,产,阴OXA+头孢,卡巴不动杆菌持续高产AmpC+3代头孢 阴,枸Imp.等(27)+卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,抗生素的临床应用专业知识讲座,35,革兰阴性杆菌主要酶的基本概

19、念型别抗生素的临床应用专业,易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床,肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,抗生素的临床应用专业知识讲座,36,易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌肠杆菌科的细菌,易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持

20、续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。,肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,抗生素的临床应用专业知识讲座,37,易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸肠杆菌科的细菌耐药状,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关,非发酵菌群的耐药状况,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,抗生素的临床应用专业知识讲座,38,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为

21、多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与,大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,抗生素的临床应用专业知识讲座,39,大肠埃希菌中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,抗生素的临床应用专业知识讲座,40,肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3,阴沟肠杆菌（易产Amp

22、C酶）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,抗生素的临床应用专业知识讲座,41,阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）,铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦,S%I%R%,31.737.730.6,37.730.232.1,83.23.013.8,86.99.33.8,86.99.73.4,86.99.33.8,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12)

23、,1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,抗生素的临床应用专业知识讲座,42,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1,不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,抗生素的临床应用专业知识讲座,43,不动杆菌属不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2,常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性,曲松噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦 吡肟 亚胺,大肠杆菌(含ESBL阳性),肺炎克雷伯菌(含ESBL阳性),阴沟肠杆菌

24、(含AmpC阳性),铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,-+,+-+-+,-+-+,-+,注:-S90%,-+-+-+,抗生素的临床应用专业知识讲座,44,常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松噻肟 他啶 哌,中重度感染的定义,基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍,抗生素的临床应用专业知识讲座,45,中重度感染的定义基础疾病抗生素的临床应用专业知识讲座45,院内中至重度感染的抗菌治疗,发热中性粒细胞减少患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICU患者的抗感染策略,抗生素的临床应用专业知识讲座,46,院内中至重度感染的抗菌治疗发热中性粒细胞减少患者抗生素应用抗,血液科高级抗生素应用时机,

25、年龄60岁肿瘤未缓解留置导管时间15天发热39绝对中性粒细胞5天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用3天无改善者前三项中2项+后五项中任何一项后五项中任何二项,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,抗生素的临床应用专业知识讲座,47,血液科高级抗生素应用时机年龄60岁发热中性粒细胞减少者抗生,血液科高级抗生素选择,马斯平 初始经验治疗选用抗生素 G（+）菌感染 G（-）菌感染不伴有各种严重病症 碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状 临床明显提示G-杆菌感染 马斯平应用疗效不明显,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞

26、金医院血液科 沈志祥,抗生素的临床应用专业知识讲座,48,血液科高级抗生素选择 马斯平发热中性粒细胞减少者抗生素应用的,2002美国IDSA颁布中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图（T38.3+ANC500mm3）,低危,高危,不需要万古霉素,口服,i.v,需要万古,环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）,马斯平头孢他啶或碳青霉烯类,单药治疗,双药联用,氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶碳青霉烯,万古霉素+,马斯平，头孢他啶或碳青霉烯类氨基糖甙类,35天后再评价(略),抗生素的临床应用专业知识讲座,49,2002美国IDSA颁布中性粒细胞

27、减少肿瘤患者抗生素用药,呼吸科重症CAP患者诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,抗生素的临床应用专业知识讲座,50,呼吸科重症CAP患者诊断标准 主要标准 次要标准诊,呼吸科重症HAP患者诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼 吸频率改写需要入住ICU 预计新标准会参照CAP标准,AJRCCM 2001;163:1770,抗生素

28、的临床应用专业知识讲座,51,呼吸科重症HAP患者诊断标准 ATS标准（1995年）,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的 马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山

29、医院呼吸科 何礼贤,抗生素的临床应用专业知识讲座,52,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分 严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素 严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,抗生素的临床应用专业知识讲座,53,关于重症肺炎抗菌

30、治疗的若干共识(2)碳素霉烯类抗生素一般,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。,用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类,碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类,马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平,*依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG,2001),已用药物 首 选 可 选,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,抗生素的临床应用专业知识讲座,54,关于重

31、症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)重症肺炎的病原学诊,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,抗生素的临床应用专业知识讲座,55,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静

32、脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,抗生素的临床应用专业知识讲座,56,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,HAP的经验性抗菌治疗(1),单药治疗 马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦

33、 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他 啶或亚胺培南单药治疗,抗生素的临床应用专业知识讲座,57,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am,HAP的经验性抗菌治疗(2),联合治疗 马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am

34、2001，85：19）,抗生素的临床应用专业知识讲座,58,HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗Cunha BA推荐方案,抗生素的临床应用专业知识讲座培训课件,ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2),严重感染伴血液动力学不稳定和或MODS患者：,经验性治疗：,碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物,目标性治疗：,（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,抗生素的临床应用专业知识讲座,60,ICU患者临床

35、选用抗菌药物的原则(2)严重感染伴血液动力学不,ICU患者临床应用抗菌药物策略,碳青霉烯类危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,铜绿假单胞菌）中至重度院内感染头孢哌酮/：（非危及生命）舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林/：的产ESBLs致病菌 他唑巴坦,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,抗生素的临床应用专业知识讲座,61,ICU患者临床应用抗菌药物策略碳青,临床经验治疗感染药物推荐,马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟

36、，头孢曲松：社区中至重度感染经验治疗 亚胺培南，美罗培南：院内重度（危及生命）感染经验治疗,抗生素的临床应用专业知识讲座,62,临床经验治疗感染药物推荐 马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶,抗生素的预防性应用,原则可能权衡感染发生的可能性大小、预防效果、不良反应与耐药性的增长及价格关系，须在适应证范围内。针对最引起感染的一、二种细菌选择抗生素，遵循公认的惯用用药方案。外科预防用药不能代替严格的消毒和无菌操作。,抗生素的临床应用专业知识讲座,63,抗生素的预防性应用原则抗生素的临床应用专业知识讲座63,抗生素的预防性应用,原则 外科预防用药：术前1hr 注射给药1次，手术超过 6hr重复给药1次

37、。清洁手术：一般不要预防用药，如要预防用药，一般用药不超过24hr。污染手术：一般用药3d。,抗生素的临床应用专业知识讲座,64,抗生素的预防性应用原则抗生素的临床应用专业知识讲座64,抗生素的预防性应用,适应症胃、十二指肠、结肠直肠、胆囊、急性阑尾炎阑尾切除术后感染 金葡菌、表葡菌、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等 头孢唑啉 1g/静滴 或+甲硝唑 0.5g/静滴,术前1h用药 术前清洁灌肠,抗生素的临床应用专业知识讲座,65,抗生素的预防性应用适应症抗生素的临床应用专业知识讲座65,抗生素的预防性应用,内脏穿孔后感染 肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等 头霉素类 或庆大霉素+克林霉素 常规剂量*5d,抗

38、生素的临床应用专业知识讲座,66,抗生素的预防性应用内脏穿孔后感染抗生素的临床应用专业知识讲座,抗生素的预防性应用,心脏、心血管、安放起博器手术 金葡菌、表葡菌、G-杆菌、念株菌等 头孢唑啉 1g*1-2d 或+万古霉素 1g*1-2d,抗生素的临床应用专业知识讲座,67,抗生素的预防性应用心脏、心血管、安放起博器手术抗生素的临床应,抗生素的预防性应用,整形外科、骨关节手术、人工关节置换术后感染 金葡菌、产气荚膜杆菌等 头孢唑啉 1g*1-2d 或万古霉素 1g*1-2d,抗生素的临床应用专业知识讲座,68,抗生素的预防性应用整形外科、骨关节手术、人工关节置换术后感染,抗生素的预防性应用,头、

39、颈、耳咽鼻部、肺部手术后感染 链球菌、厌氧菌等为主的G+与 G-、需O2与厌O2混合 头孢唑啉 1g*1-2d+克林霉素 0.6-0.9g,抗生素的临床应用专业知识讲座,69,抗生素的预防性应用头、颈、耳咽鼻部、肺部手术后感染抗生素的临,抗生素的预防性应用,妇产科、人流手术后感染肠杆菌科细菌、肠球菌、脆弱类杆菌、金葡菌妇产科术后 头孢唑啉 1g*1-2d 头孢西丁 1-2g人流手术后 孕3m，PenG 200万u,多西环素300mg po 孕4-6m,头孢唑啉,抗生素的临床应用专业知识讲座,70,抗生素的预防性应用 妇产科、人流手术后感染抗生素的临床应用专,抗生素的预防性应用,脑脊液分流术后 葡萄球菌为主 万古霉素,抗生素的临床应用专业知识讲座,71,抗生素的预防性应用脑脊液分流术后抗生素的临床应用专业知识讲座,抗生素的预防性应用,风心、先心、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作引起的SBE草绿链球菌、肠球菌、少数大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌口腔、呼吸道、食管手术：阿莫/氨苄西林、头胞唑啉、克林霉素、阿齐霉素泌尿生殖道、胃肠道手术：阿莫/氨苄西林或加庆大，万古霉素或加庆大,抗生素的临床应用专业知识讲座,72,抗生素的预防性应用风心、先心、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性,谢 谢,抗生素的临床应用专业知识讲座,73,谢 谢抗生素的临床应用专业知识讲座73,