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1、健康保險與醫療照護體系,健康保险与医疗照护体系,1,健康保險與醫療照護體系 健康保险与医疗照护体系1,從大環境之變革談醫療市場之變遷,台灣角度1.社會變遷家庭結構人口結構教育結構社會福利醫療結構,健康保险与医疗照护体系,2,從大環境之變革談醫療市場之變遷健康保险与医疗照护体系2,醫療市場之變遷與因應,2.政治因素海峽兩岸新關係執政團體v.s.選票利益既得者3.衛生政策醫療法規鬆綁化衛生服務多元化醫院轉型化生藥科技產業化,健康保险与医疗照护体系,3,醫療市場之變遷與因應2.政治因素健康保险与医疗照护体系3,健康保險的基本架構,健保介入前 醫療費用 民眾病患 醫療院所 診療服務,健康保险与医疗照护
2、体系,4,健康保險的基本架構健保介入前健康保险与医疗照护体系4,健康保險的基本架構,健保介入後 部份負擔 被保險人 醫療院所 給付範圍診療服務,保險人,支付制度,醫療特約,保費,提供保險給付,健康保险与医疗照护体系,5,健康保險的基本架構健保介入後 保險人支付制度醫療特約保費提供,我國全民健康保險的目標與特色,1.目標(1)全民納保，平等就醫。(access)(2)財務平衡，永續經營。(cost)(3)提昇醫療品質，促進國民健康。(quality)2.特色(1)全民強制納保(2)由政府主辦(3)提供綜合性的醫療服務(4)採取單一付費者制度(single payer system)(5)實施部份
3、負擔(co-payment),健康保险与医疗照护体系,6,我國全民健康保險的目標與特色1.目標健康保险与医疗照护体系6,醫療費用支付制度的型態,Retrospective Payment System Fee-For-Service(FFS)Prospective Payment System Case Payment(Taiwan Version)Diagnosis-Ralated Groups(DRGs)Capitation Global Budget,健康保险与医疗照护体系,7,醫療費用支付制度的型態Retrospective Paym,總額支付制度簡介,預算之處理 支出目標(Targe
4、t)支出超過目標時，立即(或於次年)調 降支付基準(或其調整幅度)支出上限(CAP)依據實際服務量決定支付標準每點支 付金額,健康保险与医疗照护体系,8,總額支付制度簡介預算之處理健康保险与医疗照护体系8,總額支付制度簡介(續),預算單位 以組織為預算單位，如以醫師或醫院之特殊部門(如門診手術)為單位設定預算。針對服務類別以全包式設定預算，如加拿大、德國，預先設定全體醫師一年之醫療服務總預算，個別醫師再依其所提供之服務量或論人計酬方式分配預算。服務類別包括：醫師服務，藥品及高 科技醫療(如MRI),健康保险与医疗照护体系,9,總額支付制度簡介(續)預算單位健康保险与医疗照护体系9,總額支付制度
5、之定義,一種前瞻性支付制度(prospective payment system)付費者與醫療供給者就特定範圍的服務，預先過集體協商(collective bargaining)協定(規劃)下年度醫療服務總體支出(預算)，並據以提供服務，以達合理控制費用之目的。預算之處理：支出上限v.s.支出目標服務範圍：單一部門(機構)v.s.某類服務,健康保险与医疗照护体系,10,總額支付制度之定義一種前瞻性支付制度(prospectiv,總額支付制度之目的,透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，減少政治干預。以預算引導醫療服務提供(Budget-driven Delivery)取代由醫療支出決定保費
6、籌措(Expenditure-driven Financing)，藉此合理控制醫療費用(錢用在刀口)。藉由同儕制約，促進醫療服務合理提供(價量)。醫療提供者維持適當的專業自主權：支付標準研擬、審查、訂定治療指引。分配地區預算；配合醫療網，使資源合理分佈，醫療社區化。,健康保险与医疗照护体系,11,總額支付制度之目的透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突,總額支付制度的意義(一)協商的目的,透過集體協商機制解決資源有限慾望無窮之問題以及付費者與醫療供給者利益(Interest)之衝突 付費者之希望：保費低、給付多、部份 負擔少 醫療提供者之希望：擴大醫療大餅、提 高支付標準、儘快將新科技納入給
7、付、維持專業自主性 政府：承擔過多政治責任,健康保险与医疗照护体系,12,總額支付制度的意義(一)協商的目的透過集體協商機制解決,總額支付制度的意義(二)改變財務處理之思維,量出為入/分擔政治責任 預先由醫療提供者與付費者協定年度預算，並藉以決定保費調整額度 避免政治干預或由政府承擔過多政治責任量入為出 視付費者有能力出多少錢(總額預算)，決定如何審慎的分配與提供最佳的服務 以預算引導醫療服務提供(Budget-driven Delivery)取代由醫療支出決定保險之籌資(Expenditure-driven Financing),健康保险与医疗照护体系,13,總額支付制度的意義(二)改變財務
8、處理之思維量出為入/分,總額支付制度的意義(三)與醫療網及健康社區理念之結合,以錢跟著人走之原則分配地區預算，解決地區醫療資源分配不均之問題。在地區預算的規範下，藉由地區醫療資源之整合與規劃，可滿足地區民眾之需要，避免醫療資源的重複投資浪費，創造良性競爭之環境(regulated competition)。結合付費者，供給者與衛生單位共同參與健保決策與經營社區，落實健康社區之理念。,健康保险与医疗照护体系,14,總額支付制度的意義(三)與醫療網及健康社區理念之結合以,總額支付制度的意義(四)總額支付制度預防保健之誘因,直接誘因 將品質及健康指標納入總額預算訂定之參考(outcome-based
9、 payment)間接誘因 1.預算固定時，疾病率愈低，每點支付額愈高。2.分區預算鼓勵各區加強預防保健或疾病管理。3.分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對象健康之提升。,健康保险与医疗照护体系,15,總額支付制度的意義(四)總額支付制度預防保健之誘因直接,我國健康保險面臨之問題(Ps&Qs),不對等之協商：支付標準之協商只考慮價格之成長，未限制服務量之成長。醫療費用成長速率高於投保薪資成長速率。影響財務收支之重大決策未能通盤考量。政治考量限制保險費率調整之空間。,健康保险与医疗照护体系,16,我國健康保險面臨之問題(Ps&Qs)健康保险与医疗照护,健康保險的基本架構,健保介入前 醫療費用
10、 民眾病患 醫療院所 診療服務,健康保险与医疗照护体系,17,健康保險的基本架構健保介入前健康保险与医疗照护体系17,健康保險的基本架構,健保介入後 部份負擔 被保險人 醫療院所 給付範圍診療服務,保險人,支付制度,醫療特約,保費,提供保險給付,健康保险与医疗照护体系,18,健康保險的基本架構健保介入後 保險人支付制度醫療特約保費提供,我國全民健康保險的目標與特色,1.目標(1)全民納保，平等就醫。(access)(2)財務平衡，永續經營。(cost)(3)提昇醫療品質，促進國民健康。(quality)2.特色(1)全民強制納保(2)由政府主辦(3)提供綜合性的醫療服務(4)採取單一付費者制度
11、(single payer system)(5)實施部份負擔(co-payment),健康保险与医疗照护体系,19,我國全民健康保險的目標與特色1.目標健康保险与医疗照护体系1,全民健保的影響與因應,一、大型醫院二、中小型醫院三、公立醫院四、慢性病醫院及病房五、基層醫療六、偏遠地區之醫療機構,健康保险与医疗照护体系,20,全民健保的影響與因應一、大型醫院健康保险与医疗照护体系20,醫療市場之變遷與因應,後大環境之變革談醫療市場之變遷台灣角度1.社會變遷家庭結構人口結構教育結構社會福利醫療結構,健康保险与医疗照护体系,21,醫療市場之變遷與因應後大環境之變革談醫療市場之變遷健康保险与,醫療市場之
12、變遷與因應,2.政治因素海峽兩岸新關係執政團體v.s.選票利益既得者3.衛生政策醫療法規鬆綁化衛生服務多元化醫院轉型化生藥科技產業化,健康保险与医疗照护体系,22,醫療市場之變遷與因應2.政治因素健康保险与医疗照护体系22,醫療市場之變遷與因應,世界觀經濟引導健康照護之改革健康消費者意識之提升臨床對Evidence-based之重視提升健康照顧服務之可近性市場導向健康照護組織的成長(market-oriented Health Care Org),健康保险与医疗照护体系,23,醫療市場之變遷與因應世界觀健康保险与医疗照护体系23,醫療市場之變遷與因應,健康照護之政策趨勢 Disease-ori
13、entedwell-being oriented資訊科技的進步健康照顧服務之全球化趨勢鼓勵照顧者角色多元性，以達健康照顧服務之需求增進對High quality performance之期盼與需求女權主義對健康照護及護理專業之影響,健康保险与医疗照护体系,24,醫療市場之變遷與因應健康照護之政策趨勢健康保险与医疗照护体,醫療費用控制策略,健康保险与医疗照护体系,25,醫療費用控制策略對象控制價格(P)控制量(Q)控制價與量需求,Political climate*President and congress*Interest groups*Laws and regulations,Econom
14、ic conditions*General economy*competition,Technology development*Biotechnology*Information systems,HealthCareDelivery,Social values and culture*Ethnic diversity*Cultural diversity*Social cohesion,Population characteristics*demographic trends*and issues*health needs*social morbidity(AIDS,drugs,homoci
15、des,injuries,auto accidents,behavior-related diseases),Physical environment*Toxic waste,air pollutants,chemicals*Sanitation*Ecological balance,global warming,健康保险与医疗照护体系,26,Political climateEconomic,Integrated Health Care System,Integrated ManagementIntegrated CareIntegrated FinancingIntegrated Info
16、rmation,Management,Information,Financing,Care,健康保险与医疗照护体系,27,Integrated Health Care SystemI,美國醫療市場之現況,HMO(Health Maintenance Organization)PPO(prelerred provider organization)DRG(Diagnosis-Related Groups)RBRVS(Resource-Based Relative Value Sale)depent on physician time skill training education,健康保险与医
17、疗照护体系,28,美國醫療市場之現況HMO(Health Maintenan,美國醫療市場之現況,Managed CareTQM(Total quality management)Clinical pathwayIDS(Integrated Delivery System),健康保险与医疗照护体系,29,美國醫療市場之現況Managed Care健康保险与医疗照护,台灣21世紀之醫療趨勢,醫療照顧系統將更趨向於整合雙重醫療保險制度的形成多元化醫療照顧系統醫療分層(級)照顧DRG，care payment，Global Budget之實施醫療品質？醫療資源分佈之公平性？,健康保险与医疗照护体系,
18、30,台灣21世紀之醫療趨勢醫療照顧系統將更趨向於整合健康保险与医,全民健康保險之執行現況及困境,提升醫療品質，加強服務效率，追求全民健康的狀闊遠景。購買健康，而非購買醫療。全民健保，就醫可近性84年開始施行(92.1)89年12月 21,400,826(96.16)關懷弱勢族群,健康保险与医疗照护体系,31,全民健康保險之執行現況及困境提升醫療品質，加強服務效率，追,全民健康保險之執行現況及困境,組織架構醫療給付範圍醫療費用支付標準FFSGlobal Budget 西醫 中醫 牙醫,健康保险与医疗照护体系,32,全民健康保險之執行現況及困境組織架構健康保险与医疗照护体系3,全民健康保險之執行
19、現況及困境,預防保健服務 預防重於治療 兒童預防保健服務成人預防保健服務婦女子宮頸抹片檢查孕婦產前檢查,健康保险与医疗照护体系,33,全民健康保險之執行現況及困境預防保健服務健康保险与医疗照护体,全民健康保險之執行現況及困境,保險財源與投保金額 健保制度的運作，金額保險費收入87.3，每月醫療支出保險費收入金額重大傷病人數約為2，但一年之醫療費用支出約佔醫療費用17。健保是健康保險or社會福利？,健康保险与医疗照护体系,34,全民健康保險之執行現況及困境保險財源與投保金額健康保险与医疗,護理行政主管面對市場改變壓力因應,深思並瞭解市場之需求改變自己的工作態度、理念(積極面or正向想法)瞭解主管的工作理念，要求及其工作標準 不怕做事，就怕沒事做,健康保险与医疗照护体系,35,護理行政主管面對市場改變壓力因應深思並瞭解市場之需求健康保险,管理既是科學，也是藝術專業知識、經驗彈性個人作風&特質,健康保险与医疗照护体系,36,管理既是科學，也是藝術健康保险与医疗照护体系36,Demand supply,PRICE,E Market-determined equilibrium,P,Q,Quality,健康保险与医疗照护体系,37,Demand,
