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1、内分泌治疗在乳腺癌化学预防中的作用,忻 莹浙江省人民医院 甲状腺乳腺外科,内分泌治疗的化学预防,1,内分泌治疗在乳腺癌化学预防中的作用忻 莹内分泌治疗的,良性/癌前病变的乳腺癌发生风险,Dupont，Page：1985，3303例，中位随访17年常见类型的增殖性病变/非增值性病变：2倍异型增生/非增值性病变：5倍LCIS:常侵犯整个乳腺 Hartmann：AH交互性分析覆盖乳腺癌家族病史,2-13倍,Why?,内分泌治疗的化学预防,2,良性/癌前病变的乳腺癌发生风险Dupont，Page：198,预防化学干预的屏障向医生的宣教,Why?,药物副作用,低估风险,效果不确定性,缺乏有效的随访指标,
2、宣教：对病人 对医生,内分泌治疗的化学预防,3,Why?药物副作用低估风险效果不确定性缺乏有效宣教：对病人内,who?,内分泌治疗的化学预防,4,who?内分泌治疗的化学预防4,如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织学结构？）,Who?,内分泌治疗的化学预防,5,如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织,乳腺癌风险分类：平均风险 高危,who?,12%的终身发生乳腺概率,1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌2.不典型乳腺增生病史3.5年Gail模型风险1.7%4.LCIS病史5.10-30岁间接受胸壁放疗6.腺体致密型（钼靶）7.IBIS模型评估终身发生乳
3、腺癌概率20%,内分泌治疗的化学预防,6,乳腺癌风险分类：who?1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌内分,Who?(50y/o,AH,high risk获益最大),内分泌治疗的化学预防,7,Who?(50y/o,AH,high risk获益最大)内,Who?,Gail模型 BCRAT（NSABP）,修改,包括：年龄、生育情况既往乳腺疾病：活检次数，AH家族史：一级亲属乳腺癌,不包括：亲属乳腺癌发生年龄卵巢癌家族病史父系家族史,适合35岁，无DCIS或LCIS，无胸壁放疗无强烈乳腺癌/卵巢癌家族遗传因素,2008年更新2011年加入亚洲女性、太平洋岛国女性数据,美国最常用模型,内分泌治疗的化学预防
4、,8,Who?Gail模型 BCRAT,Gail模型:5年Gail模型风险1.7%(NCCN)，NSABP BCPT,STAR等试验50y/o弊利IBIS（Tyrer-Cuzick模型）：复杂，包括BRCA，身高，体重，HRT，初次分娩年龄，亲属患癌年龄，卵巢癌病史，父母系二/三代家族史ASCO化学预防指南：BCRATBCRAT vs IBIS:10年乳腺癌绝对风险预测，IBIS更精确,Who?,筛选需增强乳腺MRI的病例终身患癌风险20%,更注重乳腺癌、卵巢癌家族病史,内分泌治疗的化学预防,9,Gail模型:5年Gail模型风险1.7%(NCCN)，N,IBIS模型与Gail模型,who?,
5、内分泌治疗的化学预防,10,IBIS模型与Gail模型who?内分泌治疗的化学预防10,缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型,风险评估模型展望,内分泌治疗的化学预防,11,缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型风险评估模型展望内分泌治疗,RCT：IBIS-I,STAR,IBIS-II,MAP.3SERM(TAM,雷洛昔芬），AI（阿那曲唑，依西美坦）STAR：TAM vs 雷洛昔芬FDA：2008年TAM，2011雷洛昔芬胸壁放疗后乳腺癌发生的预防：TAM AI,How？,绝经前/后降低一半风险停药后仍然有保护作用（7-16年随访，降低43%）,副作用更小（子宫内膜癌发生，静脉血栓）,效果类似,内分
6、泌治疗的化学预防,12,RCT：IBIS-I,STAR,IBIS-II,MAP.,MAP.3：加拿大，35月随访，依西美坦降低65%，高危绝经后妇女IBIS-II：欧洲，阿那曲唑降低53%AH/LCIS亚组：阿那曲唑降低69%（有统计学意义）依西美坦降低64%（无统计学意义）副作用：依西美坦：血管舒缩，性欲，肌肉骨骼事件 阿那曲唑：肌肉骨骼事件更常见，血管舒缩,What？,样本小,内分泌治疗的化学预防,13,MAP.3：加拿大，35月随访，依西美坦降低65%，高危绝,What?,1998，BCPT显示TAM*5y可降低49%,TAM的持续保护作用；TAM*18m使钼靶腺体密度显著下降,中位16
7、y,雷洛昔芬为76%TAM的效用，较TAM少血栓事件、白内障、良性子宫相关主诉,依西美坦降低65%,阿那曲唑降低53%（50-58%）,内分泌治疗的化学预防,14,What?1998，BCPT显示TAM*5y可降低49%TA,IBIS-1:长期随访结果一,LCIS/AH组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率,内分泌治疗的化学预防,15,IBIS-1:长期随访结果一LCIS/AH组 vs 无良性病,IBIS-1：长期随访结果二,普通增生组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率,内分泌治疗的化学预防,16,IBIS-1：长期随访结果二普通增生组 vs 无良性病变组不,IBIS-1
8、：长期随访结果三,LCIS组：TAM组和安慰剂组无差别,AH组：TAM组较对照组癌发生风险下降56%，样本量小，无统计意义各亚组都无统计学意义,内分泌治疗的化学预防,17,IBIS-1：长期随访结果三LCIS组：TAM组和AH组：T,IBIS-II结果：阿那曲唑 vs 安慰剂组,平均随访60月，8.4%病例因LCIS或AH入选两个亚组有意义（分别降低68%，71%），样本少预防效果阿那曲唑似乎较TAM更好,各亚组十年癌发生风险的区别较小,内分泌治疗的化学预防,18,IBIS-II结果：阿那曲唑 vs 安慰剂组平均随访60月，,IBIS-II结果,LCIS/AH组 vs 无良性病变组接受阿那曲唑
9、和安慰剂后的累积癌发生风险,内分泌治疗的化学预防,19,IBIS-II结果LCIS/AH组 vs 无良性病变组接受,临床试验中缺乏SERM vs AI的头对头比较缺乏延迟内分泌预防治疗的效果评估None of these chemoprevention trials were adequately powered to detect a difference in breast cancer-specific or overall mortality.化学预防干预 癌发生风险 癌死亡率,What？,内分泌治疗的化学预防,20,临床试验中缺乏SERM vs AI的头对头比较What？内分,药物选
10、择流程,How?,风险评估,绝经前,绝经后,TAM雷洛昔芬,既往血栓事件,子宫切除骨质疏松,子宫完整骨质疏松,子宫完整无骨质疏松,TAM雷洛昔芬,雷洛昔芬TAM,依西美坦阿那曲唑雷洛昔芬,no SERM,血栓事件：DVT，PE，脑梗，TIA,内分泌治疗的化学预防,21,药物选择流程How?风险评估绝经前 绝经后TAM既往血栓事,降低副反应,How？,剂型变化,4-OHT局部用药,剂量变化,其他选择,Vit D,阿司匹林NSAID，疫苗二甲双胍生活方式,1，5 or 10mg，qd10-20mg/周效果类似,内分泌治疗的化学预防,22,降低副反应How？剂型变化4-OHT局部用药剂量变化其他选择
11、,影响化学预防干预的因素,对副反应的恐惧概念的混淆他人经历费用、医保癌发生风险不确定,活检结果异常（AH,LCIS）个体乳腺癌发生的风险对副反应、临床试验数据了解不够医生推荐,内分泌治疗的化学预防,23,影响化学预防干预的因素对副反应的恐惧活检结果异常（AH,LC,结语,内分泌药物在预防乳腺癌发生中的应用化学药物预防可降低ER+乳腺癌的发生风险三阴性乳腺？有效随访指标：钼靶？SNP（单核苷酸多态性）？性激素？LDL-他汀类降脂药物，T评分-骨质疏松)宣教切入点？激素替代治疗2014.9奥巴马医保新政，2017中国的单病种收费,内分泌治疗的化学预防,24,结语内分泌药物在预防乳腺癌发生中的应用内分泌治疗的化学预防2,
