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1、心电图危急值的识别与诊断,北京市海淀医院干部科 吴昱,定义,心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症,常见心电图室危急值诊断,1 急性心肌梗死,急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死临床主要表现为胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心电图特征,心肌梗死定位,以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位（1）下壁心梗在、AVF（2）高侧壁心梗在、AVL（3）前间壁心梗V1-V3（4）前壁心梗V2-V4偶见于V5（5）广泛前壁心梗I、AVL、V1-V5（V6）（6）后壁心梗，V7-V
2、9（7）右室：V3R、V4R、V5R,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,心肌梗死 myocardial infarction,1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变
3、化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.梗死前 B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生 D.梗死发生（h-1day）（1week）,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,C.心肌
4、梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage(and T wave inversion),对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死在QRS正向波的导联上ST段抬高0
5、.1mvV1-V3导联上ST段下移0.1mV在QRS呈负向波的导联上，ST段下移0.5mv,图1：V1-V5及I、AVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.151.05mV，对应面II、III、AVF导联ST段水平型压低0.1250.3mV，V1V4呈典型异常Q波诊断：急性广泛前壁心肌梗死,图2：II、III、AVF、V5R、V7V 9导联ST段弓背型抬高0.31.0mV，V1V5导联ST段上斜型压低0.21.0mV；PR间期0.24S诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，AVB,2 严重的快速性心律失常,2.1 窄QRS波群心动过速,2.1.1 阵发性室上性心动过速(PSVT),图3：发作性心悸
6、3年，再发1小时来诊心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒诊断：PSVT,2.1 窄QRS波群心动过速,2.1.2 快速型心房颤动,图4：无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min诊断：快速型心房颤动,2.2 宽QRS波群心动过速,2.2 宽QRS波群心动过速,2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT),图5:QRS时限0.12S、V1V6显为型、R心室率为150次min、有继发性ST 压低、T波倒置诊断：室性心动过速,2.2 宽QRS波群心动过速,2.2.2 多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP),图6：心室率200次/分、QRS宽大
7、畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms诊断：多形性室速,图7：T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速诊断：尖端扭转型室性心动过速,2.2 宽QRS波群心动过速,2.2.3 预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）,图8无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一诊断：预激综合征合并快速性房颤,2.2 宽QRS波群心动过速,2.2.4 心室扑动(VF),图9：无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动诊断：心室扑动,2.2 宽QRS波群心动过速,2.2.
8、5心室颤动（Vf),图10：无QRST波群、大小不等、有极不匀齐快频率波诊断：心室颤动,3 严重缓慢型心律失常,严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（5.0 s）或短时间内出现高频度的心室停搏临床表现可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死,3 严重缓慢型心律失常,心电图特征,3 严重缓慢型心律失常,心电图特征,窦房阻滞,度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数,3 严重缓慢型心律失常,心电图特征,窦性静止,正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性
9、P-P间期无倍数关系。,图11：3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止,图12：快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止,3 严重缓慢型心律失常,心电图特征,度房室传导阻滞,度房室传导滞P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。,图13：窦性P波顺序发生，心房率90次/分；R-R周期基本规则，心室率35次/分；P与R完全无关系诊断：度房室传导滞,4 与电解质异常相关的急症,
10、4.1 高钾血症,心电图特征,4.1 高钾血症,血钾浓度与心电图表现密切相关,图14、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”诊断：高钾血症,4.2 低钾血症,心电图特征,图15、V3-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合诊断：低钾血症,图16：T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速,小结,临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失常、药物及与电解质相关等的急症医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治,谢谢倾听,
