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1、健康管理与健康保险北京易康盛世科技有限公司 钱君佑 张巧龙健康是人类的第一财富，每个人都知道它的重要性，但是在我们现实生活中，确有很多的个案令人深思，成功的企业家，家财万贯，却英年早逝；而一般普通的家庭中，因某一成员罹患疾病而花费巨额的医疗费后，背负沉重的经济负担。辟开政府开办的社会医疗保险等以外，其实，在当今社会中还有许多工具可以运用，不因健康问题而影响自己的生活质量，而新兴的健康管理行业与健康保险就可以解决上述的问题。健康管理与健康保险的有机结合，为广大人民提供更好的健康保障是本文的主要目的，而纯粹的临床治疗不是本文的主要结合点。健康保险在经营过程中面临的机遇与挑战：一、机遇:1、政策机遇
2、2006年是国家“十一五”开局之年，党中央提出了构建和谐社会的目标，国务院颁布了关于加快保险业发展的若干意见，确定了社会保障体制改革任务和路径，保监会出台了一系列有利于保险业健康发展的政策，进一步明确了保险业在社会经济和谐发展过程中，尤其是社会保障体系过程中的重要作用，从而为保险业创造了前所未有、难得的历史性机遇。2、市场机遇健康保险是对社会医疗保险的重要补充，但根据一项调查显示目前中国商业医疗保险的覆盖率却并不高。只有不到30%的商业保险购买者是通过公司集体购买的，远低于商业医疗保险在其他国家的水平。其他相关分析显示，城市人口中有超过50%的居民没有任何形式的医疗保险。 随着人口老龄化和生活
3、环境的变化，中国解决医疗卫生保险体系这一问题已具有高度紧迫性。目前，中国的医疗卫生支出中有超过60%来自于个人，大大高于一些中等发展中国家20%30%的水平。国家的职工医保体系只覆盖了1.3亿人，由于保费交纳管理等各方面的问题，发展速度不可能有很大的提高。 因此，商业性的健康保险在我国有着很广阔的市场。二、挑战 ：健康保险经营中存在的问题：健康保险是以被保险人患疾病为给付保险金的条件，给付数额是所发生的医疗费用或根据合同约定的额度。这是在商业性健康保险业务开展最具代表性的中国人寿保险公司的2005年度有关健康险业务的报告中的数据：2005年1-12月全系统健康险累计实现保费收入88亿元，同比增
4、长22%。其中，短期健康险保费收入58亿元，同比增长0.68%；长期健康险保费收入31亿元，同比增长99%。赔付方面，短期健康险赔款支出51亿元（上年同期49亿元），同比上升5%。按1/24法计算未到期责任准备金，短期健康险经过保费赔付率为88%（上年同期85%），同比上升3.6个百分点。长期健康险快速增长，短期健康险小幅增长，短期健康险赔付率逐月下降，但高于上年同期水平。从以上报告中可以看出，80%以上的赔付率不难发现，经营有健康险业务的商业公司，从纯粹的商业角度去看，处于一种两难的地步，兼顾了社会效益，却是自己处于亏损的地步。主要原因是：1、 参加保险的投保人、被保人的道德危险：道德危险是
5、指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为谋求保险金给付或赔偿而投保以骗取保险金的风险。其主要有两种形式：逆选择和犯罪。逆选择是一种行为倾向或心态，它的含义是指投保人所进行的对其自身有利、对保险人及全体投保人不利的选择，来对抗保险人危险选择的倾向。在健康保险中，主要表现为，健康较差，环境较恶劣的人会比健康好、环境佳的人更有兴趣投保；更有甚者，有些人会刻意采取隐瞒、欺骗的行为抵制保险公司的选择。这种逆选择行为长此以往，就会在保险经营中形成一个危险程度非常高的被保险人群，保险公司的经营就相当危险了。而事实上，保险人与投保人、被保险人的信息不对称，对于健康状况只有被保险人自己最清楚，保险经营
6、有一条最基本的原则-最大诚信原则，它要求保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的承诺。如果他刻意隐瞒，保险人是很难了解事实的全部情况。犯罪：是指罪犯利用健康保险合同保险公司的条款和支付能力，制造违法事件替本人或他人诈骗保险金，在健康保险中，主要体现在，捏造保险事故，伪造不真实保险事故，利用假象诈取保险金，装病。诈伤等。道德危险的存在，不仅给保险公司带来经济损失，而还会给保险公司带来较多的法律诉讼。2、保险公司的管理缺陷管理仅限于事前事后，事中的监控缺失，保险公司承保时有一套较为严密的审核制度核保制度。也就是对建立在最大诚信基础上的投保人、被保
7、人的告知；利用体检/生存调查等多种手段进行审核决定是否承保，或以种方式承保。事后，保险公司也有一套较为严密的理赔制度核赔制度。而在保险的一个很长的有效期内，对被保人包括身体状况由于人力、物力等多方面因素的制约，没有很好的加以跟踪3、医院影响 （1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关
8、注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。 （2）由于医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制，医疗服务者分享了健康保险的利益却没有承担相应的风险。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，也没有对被保险人进行司法调查的权利，自然成为最直接的受害者
9、。 （3）医疗技术的进步，导致医疗费用普遍上涨，疾病发生后的损失幅度会提高；部分不可治疗的疾病成为可以治疗的，如个别癌症；一些慢性疾病的治疗方案得到改进，慢性病患者得以延长生存期，同时病程的增加需要更长时期的护理；疾病的预防效果得到提高，能够有效减少疾病的发生率。医疗技术的进步对健康保险市场的发展虽提升了健康保险市场的需求，但增加了保险公司对医疗费用控制的难度，保险公司在经营过程中面临医疗技术进步所引起的医疗费用上涨的风险。 （4）医疗机构中医务人员的道德因素，麦肯锡，一家全球著名的咨询公司， 曾在全国十个大中城市的1500多名被访者中开展调查。麦肯锡调查显示，被访者中，认为医院硬件环境和治疗
10、水平是最明显有所改善的，分别有52%和47%的被访者表示非常满意，而不满意的只有9%和13%；然而，调查也发现，40%的被访者表示，对于医生的诊断和处方会有不信任感，其中超过一半的原因是对于处方动机的怀疑。 而事实一些医务人员与被保险人，出于某种目的，伪造病情，虚构病历、甚至连病程记录从头到尾多都伪造。健康管理与健康保险的结合 虽然健康管理的起源，在国外始于健康保险经营的需要，但在我国，由于保险公司健康保险业务起步较晚，且多种因素，保险公司并没有自己的健康管理体系，而健康管理在我国是属于近年新兴的、行业，它的兴起，一方面为个人的健康提供了有效的帮助，令一方面，也为健康保险的开展带来了有益的推动
11、。1、 健康事业服务-共同目标健康管理调节人们的健康行为，健康保险为遭受疾患的人群提供经济帮助，两者都为人们的健康事业提供服务，因此有一个共同的目标，服务于社会。2、 目标市场（客户群）有较大的交集-市场推广因为有较多相同的客户群，在某种程度上，两者的市场营销可以同时开展工作 。3 在法律条件成熟的前提下，可以做到信息共享合作的关键点本文上部份已经简要论到保险公司承保时有一套较为严密的审核制度核保制度。健康保险公司的核保，需要掌握客户的健康信息，一方面客户基于保险最大诚信原则提供了一些健康信息，但由于道德风险的存在，这些信息是不完整或刻意隐瞒的，保险公司也会采取一些像通过体检等手段以后，进行健
12、康风险的评估，而健康管理的功能就包含了健康信息的采集及记录，以及健康评估，都为保险公司的核保提供了非常有效的信息，从而降低道德风险，但由于健康信息是参加健康管理人群的隐私，需要得到法律的支持。其次，由于健康管理、健康保险的长期经营，各自会获得大量的有关疾病统计数据，并会有规律性的总结,可已就此开展学术交流，共同提高理论水平。4. 精诚合作-优势互补健康管理的健康改善功能可以降低发病率，或可以提前发现病症而降低医疗诊治费用。会在事实上降低保险公司的赔付率。有依据表明，保险公司投入1元用于健康管理，就可以节约4。5元的医疗费用。而健康管理对于那些需要治疗的人群不能提供经济上的帮助，而健康保险就是提
13、供经济保障，因此两者结合，就能为客户提供更好的服务。5. 利益共享：保险公司、健康管理公司、客户三方受益 对于参加健康管理并参加健康保险的人群，投保时保险公司可以给予一定的费率优惠，而且健康管理管理公司可以利用代理形式，对参加健康管理的人群在参加保险时获得一定的费用补偿。最终保险公司、健康管理公司、客户三方受益。6. 存在问题：第三方合作 健康管理、健康保险，都须获得第三方-医疗机构的合作，由于体制原因，我国的医疗机构，尤其是医疗保健专业技术知识处于相对垄断的地位，造成了对健康管理/保险的信息严重不对称，加剧了各自的运营成本，因此，可以共同努力，并寄希望于国家对医疗体制的改革，打破这种垄断，从而造福于全民。 6
