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1、房颤治疗策略,房颤治疗策略,房颤的定义,心房颤动（atrialfibrillation.AF）简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。,2,房颤治疗策略,房颤的定义 心房颤动（atrialfibri,3,房颤治疗策略,3房颤治疗策略,房颤的病因,1、心脏及传导系统退行性病变2、肺源性心脏病3、高血压心脏病4、冠心病、甲状腺功能亢进、预 激综合症5、风湿性心脏病6、特发性心房颤动：情绪激动、手术、中毒等。,4,房颤治疗策略,房颤的病因1、心脏及传导系统退行性病变4房颤治疗策略,房颤的发病机制,5,房颤治疗策略,房颤的发病机制5房
2、颤治疗策略,房颤分型及定义,初发AF：初次诊断阵发性AF：持续时间小于7天持续性AF：持续时间大于7天长程持续性AF：持续超过一年 患者有转复愿望。,6,房颤治疗策略,房颤分型及定义初发AF：初次诊断6房颤治疗策略,永久性AF：患者及医生接受长期AF的事实，放弃节律控制。然而，患者如果改变想法想尝试复律，应该重新归为持续性AF。非瓣膜性AF:指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤,7,房颤治疗策略,永久性AF：患者及医生接受长期AF的事实，放弃节律控制,1、房颤症状与心室率快慢相关，心率超过150次/分,可发生心绞痛与心力衰竭，心率不快时，可无症状。2、听诊：心音强
3、弱不等，心律快慢不一，脉搏短绌。3、并发脑梗塞可能性大。4、心排血量减少25%以上。,房颤的临床特征,8,房颤治疗策略,1、房颤症状与心室率快慢相关，心率超过150次/分,可发生,P波消失，代之以大小不等f波；R-R间期绝对不规则；QRS波群正常。,心电图特征,9,房颤治疗策略,P波消失，代之以大小不等f波；心电图特征9房颤治疗策略,心脏彩超,瓣膜左右心房大小左室大小和功能右室峰压左室肥厚左房血栓心包疾病,10,房颤治疗策略,心脏彩超瓣膜右房内径 31-41mm右室内径 7-,评价AF的症状严重性,改良的EHRA评分 症状 描述 1 无 无任何症状，2a 轻 日常生活不受影响 2b 中 常生活
4、虽不受限，但受AF症状困扰 3 重 日常生活受限于房颤症状 4 致残 日常生活因房颤症状而终止。指南推荐：在临床实践中的应用改良的EHRA评分，用以量化AF相关症状(1，C),11,房颤治疗策略,评价AF的症状严重性改良的EHRA评分 症状,房颤的治疗,1,抗凝治疗：升为第一位,2,率律治疗：控制心室率、复律并 维持窦律,3,上游治疗：纠正病因和诱因,12,房颤治疗策略,房颤的治疗1抗凝治疗：升为第一位2率律治疗：控制心室率、复律,治疗方法,1、药物治疗：仍是目前最常用的治疗方法2、非药物治疗：外科手术：如迷宫手术 介入手术：导管射频手术 起搏治疗：心房除颤（IAD）、双 心房同 步起搏等 经
5、皮左心耳封堵术：预防栓塞,13,房颤治疗策略,治疗方法1、药物治疗：仍是目前最常用的治疗方法13房颤治疗策,抗凝治疗,1、房颤所致的脑卒中占所有卒中的20%；2、非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会是无房颤者的5-7倍；3、瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会是无房颤者的17倍。,14,房颤治疗策略,抗凝治疗1、房颤所致的脑卒中占所有卒中的20%；14房颤治疗,CHA2DS2 VASc评分2的华法令治疗,1、欧洲使用率55%，中国20%；2、华法令INR达标率（2.5-3.0），平均为50.3%，中国和印度为36%；3、中国50%患者用阿斯匹林抗凝；4、中国未用华法令原因主要源于医生
6、经验不足，二是患者原因。,15,房颤治疗策略,CHA2DS2 VASc评分2的华法令治疗1、欧洲使用率,CHA2DS2 VASc评分 非瓣膜性房颤患者卒中风险预测评分,危险因素,评分,16,房颤治疗策略,CHA2DS2 VASc评分充血性心力衰竭/左心功能不全,房颤患者预防血栓的药物选择,17,房颤治疗策略,房颤患者预防血栓的药物选择危险因素CHA2DS2,2016欧洲房颤管理指南建议：CHA2DS2 VASc评分2的男性患者均建议使用口服抗凝药物;CHA2DS2 VASc评分3的女性患者均建议使用口服抗凝药物;CHA2DS2 VASc评分1的男性患者根据患者的个体化因素和个人意愿，可以给予口
7、服抗凝药物;CHA2DS2 VASc评分2的女性患者根据患者的个体化因素和个人意愿，可以给予口服抗凝药物。,18,房颤治疗策略,2016欧洲房颤管理指南建议：18房颤治疗策略,HASBLED评分 非瓣膜性房颤患者出血风险预测评分,19,房颤治疗策略,HASBLED评分危险因素 评分高血压,注释：1、HASBLED评分2分患者出血风险较低，评分3分提 示出血风险增高，其出血风险是0分患者的8.56倍;2、高血压指收缩压mmHg；3、异常的肝功能指慢性肝病（如肝硬化）或显著的生化 指标紊乱（如胆红素正常值上限的倍，并且谷丙 转氨酶谷草转氨酶碱性磷酸酶正常值上限的 倍等）；4、肾功能异常定义为慢性透
8、析或肾移植或血清肌酐 mmolL；,20,房颤治疗策略,注释：20房颤治疗策略,5、出血指既往有出血病史和或出血的诱因如 出血体质、贫血等；6、INR值不稳定指INR值易变偏高或达不到治 疗范围（如）；7、药物饮酒指合并用药，如抗血小板药、非 甾体类抗炎药，嗜酒等。,21,房颤治疗策略,5、出血指既往有出血病史和或出血的诱因如21房颤治疗策略,22,房颤治疗策略,22房颤治疗策略,23,房颤治疗策略,23房颤治疗策略,24,房颤治疗策略,24房颤治疗策略,抗凝药物种类,25,房颤治疗策略,抗凝药物种类凝血酶间接抑制剂：肝素 低分子肝素凝血酶间接抑,华法令治疗,剂量每天1.5-3mg,最大疗效4
9、-5天后达到，停药5-7天作用消失，INR值保持在2-3，每周测一次，INR值稳定后每月测一次。（年令75岁 INR保持在1.5-2.5）,26,房颤治疗策略,华法令治疗 剂量每天1.5-3mg,最,华法令治疗,27,房颤治疗策略,华法令治疗,华法令治疗,INR3.0 5.0 9.0 无出血并发症，停华法令；肌注VitK1 5mg,6-12h复查INR,INR3重新开始；严重出血，无论INR水平如何，停华法令；肌注VitK1 5mg,输凝血因子，监测INR.,服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用。应避免饮酒，饮酒可增加出血的风险，履行告知
10、。,28,房颤治疗策略,华法令治疗INR3.0 5.0 无,29,房颤治疗策略,29房颤治疗策略,总结：1、提高医生和患者的抗凝意识；2、普及INR监测应用POCT（point-of-care-test，现场即时监测）监测只需患者的一滴指血，即刻就能报告结果，操作方便、快速、准确，提高患者抗凝治疗的依从性、优效性和安全性。所以，普及POCT是改善我国抗凝现状的一大措施 3、使用NOACs替代华法林,30,房颤治疗策略,总结：30房颤治疗策略,房颤的率律治疗,控制心室率：症状性房颤 控制心室率80bpm 无症状性房颤 控制心室率110bpm,控制心室率药物：1、B受体阻滞剂2、非二氢吡啶钙拮抗剂
11、（异搏定、地尔硫唑）3、洋地黄4、胺碘酮（无效时用）5、决奈达隆,31,房颤治疗策略,房颤的率律治疗控制心室率：控制心室率药物：31房颤治疗策略,32,房颤治疗策略,32房颤治疗策略,房颤室率控制的建议,33,房颤治疗策略,房颤室率控制的建议,房颤室率控制的建议,34,房颤治疗策略,房颤室率控制的建议,房颤室率控制的建议,35,房颤治疗策略,房颤室率控制的建议,房颤治疗策略培训课件,房颤节律控制的建议,37,房颤治疗策略,房颤节律控制的建议,房颤节律控制的建议,38,房颤治疗策略,房颤节律控制的建议,39,房颤治疗策略,39房颤治疗策略,房颤复律,40,房颤治疗策略,房颤复律,41,房颤治疗策
12、略,41房颤治疗策略,房颤复律,42,房颤治疗策略,房颤复律,房颤复律,43,房颤治疗策略,房颤复律,心房颤动复律的抗凝策略,房颤复律后72小时内血栓栓塞风险最大，且栓塞事件主要发生在复律后10天内,1、目前公认为48小时作为界线，各指南均强调对于持 续时间超过48小时的房颤，复律后应进行至少4周抗 凝治疗。,2、故对于卒中高危患者，复律后仍需长期抗凝治疗。,3、血流动力学不稳定的房颤(心绞痛，心肌梗死，休克 肺水肿）应考虑即刻复律，且复律前应给予肝素或 低分子量肝素。,44,房颤治疗策略,心房颤动复律的抗凝策略 房颤复律后72小时内,4、经食道超声心动图检查(TOE）可以准确发现下列 可以预
13、测房颤患者发生卒中的独立危险因素。,5、若TOE未检出左房血栓，肝素或低分子量肝素应 在复律应用并持续至OAC达到目标INR。,6、若TOE检出左房或左心耳血栓，VKA治疗INR2.03.0）至少应持续3周，并再次TOE检查。若确认血栓溶解，可以实施复律，并在复律后给予终身OAC治疗。,45,房颤治疗策略,4、经食道超声心动图检查(TOE）可以准确发现下列5、若TO,46,房颤治疗策略,46房颤治疗策略,房颤的导管消融,有症状的阵发性房颤导管消融治疗推荐以下人群：抗心律失常（胺碘酮、普罗帕酮、氟卡尼、决奈达隆和索他洛尔）药物治疗后有房颤复发并有症状的患者，患者愿意接受房颤消融的节律控制，并在有
14、经验的中心进行手术。,推荐等级 I 证据水平 A,47,房颤治疗策略,房颤的导管消融 有症状的阵发性房,上游治疗,1、定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”，目标是减轻症状，预防严重并发症。,2、药物,ACEIARB他汀类降脂药3多不饱合脂肪酸醛固酮受体拮抗剂,48,房颤治疗策略,上游治疗1、定义2、药物ACEI48房颤治疗策略,房颤患者的健康教育,（1）心房颤动的心理干预,（2）心房颤动的自我管理,（3）心房颤动的运动处方,（4）心房颤动的营养处方和睡眠管理,49,房颤治疗策略,房颤患者的健康教育（1）心房颤动的心理干预（2）心房颤动的自,心房颤动不属于恶性心律失常范畴;心房颤动是临床最常见的持续性心律失常，并且和卒中存在明确的临床相关性;抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略;帮助心房颤动患者学会自我管理心率和心律，自我管理抗凝药的应用。,50,房颤治疗策略,心房颤动不属于恶性心律失常范畴;50房颤治疗策,谢谢,51,房颤治疗策略,谢51房颤治疗策略,
